1. Project:
|
|
Naam van activiteit:
|
.....
|
1 optioneel
|
Eventueel acroniem1 (afkorting beginletters):
|
.....
|
2 geef aan of het gaat om een:
– investeringssteun
– consultancysteun
– starterssteun
– experimenteel ontwikkelingsproject.
|
Soort activiteit2
|
|
Startdatum project:
|
..-..-..
|
Verwachte einddatum activiteit:
|
..-..-..
|
|
Totale activiteitkosten:
|
€ .....
|
Totaal gevraagde subsidie:
|
€ .....
|
Is voor deze activiteit, of voor onderdelen ervan, al subsidie aangevraagd of gekregen?
|
□ ja, te weten: .....
Subsidiebedrag: € .....
|
□ nee
|
|
Zijn voor deze activiteit, of onderdelen ervan, al verplichtingen aangegaan vóór de
datum van indienen van de aanvraag
|
□ ja .....
□ nee
|
|
Gegevens van de deelnemers vult u in tabel 2.3
|
Vraagt u subsidie aan voor een samenwerkingsverband?
|
□ ja ..... vul tabel 2.3 in
□ nee
|
|
2. Aanvrager/Penvoerder
|
Bij een samenwerkingsverband dient u tevens de gegevens van overige aanvrager(s) in
het samenwerkingsverband te vermelden. Gebruik hiervoor de invulvelden bij onderdeel
2
|
Naam organisatie:
|
.....
|
Afdeling/vakgroep:
|
.....
|
Postadres:
|
.....
|
Postcode:
|
.....
|
Plaats:
|
.....
|
Land:
|
.....
|
Bezoekadres:
|
.....
|
|
Postcode:
|
.....
|
Plaats:
|
.....
|
|
Land:
|
.....
|
|
Bankrekeningnummer:
|
.....
|
Bank:
|
.....
|
|
Inschrijfnummer KvK:
|
.....
|
|
Jaar van inschrijving:
|
.....
|
Rechtsvorm:
|
.....
|
3 Als uw organisatie BTW-vrijgesteld is, kunt u de te betalen BTW zien als kosten,
omdat deze BTW niet verrekend kan worden. De te betalen BTW is zodoende subsidiabel
4 Met de MKB-toets kunt u bepalen of de penvoerder c.q. aanvrager voldoet aan de MKB-definitie
zoals bedoeld in de regeling
|
Uw organisatie is3:
|
□ BTW-plichtig
|
□ BTW-vrijgesteld
|
|
Uw organisatie is een:
|
□ MKB4
|
□ anders, namelijk .....
|
□
|
|
Is voor uw organisatie een verzoek tot surseance van betaling, tot faillissement,
of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling ingediend?
|
□ ja
Toelichting:
|
□ nee
|
2.1 Contactpersoon aanvrager:
|
Vul hier de contactgegevens van de penvoerder c.q. aanvrager in. Indien er sprake
is van een intermediair die de correspondentie voert, vul dan op de volgende pagina
de contactgegevens van de intermediair in
|
Naam:
|
.....
|
□ Dhr. □ Mw.
|
Titel(s):
|
.....
|
Functie:
|
.....
|
Telefoon:
|
.....
|
Fax:
|
.....
|
E-mail adres:
|
.....
|
Mobiel:
|
.....
|
2.2 Contactgegevens intermediair:
|
Alleen invullen als de correspondentie via een intermediair loopt. Voeg in dat geval
wel een machtiging toe, waarin de intermediair door aanvrager is gemachtigd tot het
voeren van de correspondentie
|
Naam organisatie:
|
.....
|
Postadres:
|
.....
|
Postcode:
|
.....
|
Plaats:
|
.....
|
Naam:
|
.....
|
□ Dhr. □ Mw.
|
Titel(s):
|
.....
|
Functie:
|
.....
|
Telefoon:
|
.....
|
Fax:
|
.....
|
E-mail adres:
|
.....
|
Mobiel:
|
.....
|
2.3 Overige aanvragers:
|
Vul in indien er sprake is van een samenwerkingsverband
Met de MKB-toets kunt u bepalen of de overige aanvragers voldoen aan de MKB-definitie
zoals bedoeld in de regeling
|
.....
|
Naam
|
MKB
|
Aanvrager 2:
|
.....
|
□
|
Aanvrager 3:
|
.....
|
□
|
Aanvrager 4:
|
.....
|
□
|
Aanvrager 5:
|
.....
|
□
|
Aanvrager 6:
|
.....
|
□
|
Aanvrager 7:
|
.....
|
□
|
3. Ondertekening:
|
Deze persoon dient namens de penvoerder c.q. aanvrager tekenbevoegd te zijn
|
Naam:
|
.....
|
Functie:
|
.....
|
Organisatie:
|
.....
|
Datum:
|
..-..-..
|
Plaats:
|
.....
|
Handtekening:
|
|
4. Verplichte Bijlagen:
|
Uw aanvraag is pas compleet en kan in behandeling genomen worden als alle voor uw
aanvraag van toepassing zijnde bijlagen bijgevoegd zijn
Gebruik de formats voor deze verplichte bijlagen. Op www.topsectorlogistiek.nl vindt
u een compleet overzicht van en (tevens toelichting bij de benodigde bijlagen)
|
□ Bijlage 1: Projectplan
|
□ Bijlage 2: Projectbegroting
|
□ Bijlage 3: Openbare samenvatting
|
□ Bijlage 4: Document waarin de haalbaarheid aannemelijk wordt gemaakt.
|
□ Bijlage 5: Gegevens van eventuele overige projectpartners
|
|
□ Bijlage 6: Samenwerkingscontract
|