Bijlage 1. Modelverzoek tot opneming of handhaving in het register paspoortsignaleringen
[Regeling vervallen per 01-11-2011]
(Briefhoofd van de verzoekende instantie)
[Regeling vervallen per 01-11-2011]
Aan:
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
Agentschap Basisadministratie Persoonsgegevens en Reisdocumenten
Medewerker paspoortsignalering
Lange Vijverberg 11
Postbus 10451
2501 HL Den Haag
Onderwerp
Opneming/handhaving in het register paspoortsignaleringen
Parketnummer:
Behandelend AG/OvJ:
Bijlagen:
Hierbij verzoek ik u om in het register paspoortsignaleringen de persoonsgegevens
op te nemen/te handhaven van:
Naam:
Voornamen:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Land:
Nationaliteit:
Gegevens inzake woon-/verblijfplaats van betrokkene
[ ] Laatst bekende adres/woonplaats is volgens de meest recente gegevens:
[ ] Betrokkene komt voor in de basisadministratie van de gemeente…………, op het adres
…….. doch blijkt zijn/haar woonplaats naar het buitenland te verleggen;
[ ] Betrokkene verblijft op bekend adres in het buitenland t.w.………………
[ ] Betrokkene verblijft op een onbekend adres
Reden voor het verzoek (artikel 18 onder Paspoortwet)
[ ] Betrokkene wordt verdacht van het plegen van een strafbaar feit waarvoor voorlopige
hechtenis is toegelaten te weten: ………………………………………;
[ ] Betrokkene is onherroepelijk veroordeeld tot een vrijheidsstraf of vrijheidsbenemende
maatregel van (minimaal 6 maanden) of een geldboete van ƒ (minimaal ƒ 10.000) wegens
overtreding van
[ ] Betrokkene leeft de bijzondere voorwaarden verbonden aan een voorwaardelijke veroordeling,
voorwaardelijk ter beschikkingstelling of een voorwaardelijke gratieverlening niet
na, te weten:……………..
Aan het gegronde vermoeden dat betrokkene zich door het verblijf buiten de grenzen
van een der landen van het Koninkrijk aan vervolging dan wel aantenuitvoerlegging
van de straf zal onttrekken, liggen de volgende overwegingen ten grondslag:
…………………………
Gegevens inzake het reisdocument van betrokkene (indien mogelijk)
Nummer reisdocument:
Autoriteit van verstrekking:
Datum verstrekking:
Geldig tot:
Het reisdocument is doorgezonden aan/bevindt zich thans bij: ……….
[ ] Het reisdocument is ingetrokken op grond van artikel 52 Paspoortwet
[ ] Het reisdocument is strafrechtelijk in beslag genomen
Gelet op het bovenstaande verzoek ik u:
[ ] de personalia van betrokkene en diens reisdocumentgegevens in het
Register paspoortsignaleringen te vermelden;
[ ] de bestaande signalering van betrokkene te handhaven.
[ ] Tevens de personalia van betrokkene en diens reisdocumentgegevens in het
Opsporingsregister te vermelden ter onmiddellijke inhouding van het reisdocument.
Ik heb er wel/geen bezwaar tegen dat betrokkene in kennis wordt gesteld van de opneming
van zijn/haar gegevens in het Register Paspoortsignaleringen
De AG/OvJ,
Datum,
Plaats,
Ondertekening,