Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten

Aspecifieke lage rugpijn (synoniem: aspecifieke lage-rugklachten) is rugpijn tussen de onderste ribben en de bilplooien, waarvoor geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is.

Voor het classificeren van ALR worden de volgende CAS-codes gebruikt:

• – L101: aspecifieke rugpijn, acuut

• – L102: aspecifieke rugpijn, subacuut

• – L103: aspecifieke rugpijn, chronisch

In westerse landen krijgt 60 tot 90 procent van de bevolking ten minste een keer in het leven aspecifieke lage rugpijn. De incidentie van (aspecifieke én specifieke) lage rugpijn in de algemene bevolking is 50–250 gevallen per 1000 personen per jaar.[2] Van de mensen die zich met lage rugpijn melden bij de huisarts zijn bij 90 tot 95 procent de klachten aspecifiek.[1]

Aspecifieke lage rugpijn is in veel beroepsgroepen een belangrijke bron van morbiditeit, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid en vormt een aanzienlijke sociaal-economische last voor de maatschappij. De directe medische kosten van lage rugpijn in Nederland bedroegen in 1991 naar schatting 688 miljoen gulden. De door werkverzuim en arbeidongeschiktheid gegenereerde kosten beliepen in datzelfde jaar zo’n 8,3 miljard gulden.[2] In 2004 kwam 2,7 procent van de instroom in de WAO voor rekening van chronische aspecifieke lage rugpijn.

ALR staat daarmee op de derde plaats in de rangorde van diagnoses naar hoogte van de WAO-instroom, na depressie en overspanning/spanningsklachten.1

Hoe ALR ontstaat is onduidelijk. Men veronderstelt dat ALR te maken heeft met overbelasting van pijngevoelige structuren in en rond de wervelkolom, zoals tussenwervelschijven, gewrichten, zenuwen en spieren. Een anatomisch substraat dat ALR kan verklaren is echter tot op heden niet aangetoond. Gelukkig is het beperkte inzicht in de etiologie geen beletsel voor een adequate begeleiding en behandeling.[1, 2]

Van vele mogelijke risicofactoren is onderzocht of ze verband houden met het ontstaan van ALR. Voor slechts een klein aantal is zo’n verband consistent aangetoond:

• – leeftijd (hoogste incidentie in de categorie 45–64 jaar)[1]

• – fysieke kenmerken:[4]

  • • fysieke fitheid

  • • kracht van rug- en buikspieren

• – vormen van fysieke belasting:[5, 6]

  • • handmatig tillen en dragen van lasten

  • • veelvuldig buigen en/of draaien van de romp

  • • zware fysieke belasting

  • • lichaamstrillingen

• – psychosociale factoren:[5, 6]

  • • gebrek aan ontplooiingsmogelijkheden

  • • ontevredenheid met het werk.

Voor de behandeling en begeleiding van werknemers met ALR is het van belang om alert te zijn op voortekenen van een ongunstig verloop. In de vele onderzoeken die naar het verloop van ALR zijn gedaan, blijkt een aantal factoren herhaaldelijk voorspellend te zijn voor chronisch worden of frequent recidiveren:[1]

• – een lange duur van de huidige episode

• – verschillende episodes van lage rugpijn in het verleden

• – veel last van beperkingen

• – ernstige pijn

• – uitstralende pijn in een been

• – angst of depressie

• – vrouwelijk geslacht

• – werkloosheid

• – een positieve proef van Lasègue (< 60 graden)

Het proces van herstel en werkhervatting na ziekmelding wegens ALR laat zich het best begrijpen vanuit een biopsychosociale invalshoek, die zowel de biologische, de psychische als de sociale dimensie van het herstelproces omvat, alsook hun onderlinge interacties.[8]

Op het biologische vlak kunnen belemmeringen voor herstel gelegen zijn in dezelfde vormen van fysieke belasting die ALR (mede) kunnen veroorzaken (zie 2.4). Ook de lichamelijke conditie van de rug kan een obstakel zijn. Bij een juist beleid, gericht op training van de werknemer en (tijdelijke) aanpassing van de fysieke belasting, zijn echter de biologische barrières voor de meeste werknemers overkomelijk.[8]

De meest hardnekkige belemmeringen van herstel en werkhervatting bij ALR doen zich voor op de andere twee dimensies. Hoe psychische en sociale factoren precies, in interactie met biologische, het uitblijven van herstel en werkhervatting bij ALR teweegbrengen is nog onduidelijk. Duidelijk is wel dat factoren op beide dimensies een belangrijke rol spelen. Als factoren op het psychische of persoonlijke vlak worden in de literatuur vaak genoemd:[1, 2, 8]

• – onjuiste ideeën en verwachtingen ten aanzien van pijn, functionele beperkingen en de oorzaken daarvan

• – onjuiste ideeën en verwachtingen ten aanzien van de gezondheidszorg

• – onzekerheid, angst, vermijdingsgedrag

• – minderwaardigheidsgevoelens, depressie

• – passieve of negatieve coping-strategieën

• – gebrek aan motivatie voor, of bereidheid tot, verandering of herstelinspanningen.

Veel van deze factoren laten zich vatten onder de noemer ‘inadequaat ziektegedrag’: gedrag dat niet past bij de aard en ernst van het fysieke probleem.[1] Dit gedrag uit zich onder meer in het last hebben van allerlei andere klachten naast de rugpijn, het (hebben) ondergaan van allerlei behandelingen met ongewenste effecten, het gebruik van pijnmedicatie zonder effect op de klachten en een toenemend sociaal isolement. Inadequaat ziektegedrag kan mede een uitdrukking zijn van de ideeën, gewoonten en verwachtingen die leven in de familie en de culturele leefwereld van de werknemer.

Op het sociale vlak is allereerst de werksituatie van belang. De mogelijke belemmeringen voor werkhervatting in het werk zijn divers. In de literatuur worden onder meer genoemd:[8]

• – onjuiste ideeën bij de werkgever over ALR en het gewenste beleid daarbij

• – de overtuiging bij de werkgever dat de klachten over moeten zijn voordat het ‘risico’ van werkhervatting genomen kan worden

• – disfunctionele ideeën en attitudes bij collega’s

• – de afwezigheid van een adequaat verzuim- en werkhervattingsbeleid

• – de (gepercipieerde) onmogelijkheid om werkomstandigheden en -belasting aan te passen

• – (dreigende) reorganisatie

• – (dreigende) werkloosheid.

Minstens zo belangrijk als de persoonlijke en de werkgerelateerde factoren is de wijze waarop de werknemer zelf zijn werksituatie en de relatie tussen zijn werk en zijn gezondheid percipieert. Te denken is aan ideeën en gevoelens als:[8]

• – fysieke of mentale veeleisendheid van het werk[9]

• – ‘stress’ op het werk

• – ontevredenheid over het werk[10]

• – weinig sociale steun ervaren op het werk, moeilijke verhoudingen met collega’s en bazen[9]

• – toeschrijving van de pijn aan het werk

• – de verwachting dat de klachten door werkhervatting zullen verergeren

• – de verantwoordelijkheid voortvloeiend uit kostwinnerschap (positief geassocieerd met werkhervatting).[10]

Bij acute lage rugpijn is in 90 tot 95 procent van de gevallen geen specifieke lichamelijke oorzaak aan wijsbaar. De bedrijfsarts hoeft de werknemer de eerste drie weken niet uit te nodigen voor een gesprek (tenzij van een recidief sprake is).

Indien wel een specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is, is het protocol Aspecifieke lage rugpijn niet van toepassing.

Aansluitend bij de internationale literatuur wordt in de Nederlandse richtlijnen ALR onderscheiden in acute ALR (duur klachten van 6 weken of korter), subacute ALR (duur 6 tot 12 weken) en chronische ALR (duur langer dan 12 weken of bij frequente recidieven).[1, 2] Doel van de behandeling, gedurende het gehele verloop van de ALR, is te bevorderen dat de werknemer zijn normale bewegings- en activiteitenpatroon instandhoudt of hervat, ook bij pijn.

De bedrijfsarts heeft als taak om bij dreigend langdurig ziekteverzuim binnen zes weken na het begin van het verzuim een probleemanalyse te maken. Wanneer de ALR vier weken aanhoudt en onvoldoende vermindert of vaak terugkomt, is chronisch worden van de klachten een reëel gevaar en is dus het opstellen van zo’n analyse aan de orde.

De probleemanalyse is multifactorieel en besteedt aandacht aan:

• – diagnostiek en behandeling: deze behoren conform de bestaande richtlijnen te zijn verlopen; is dat niet het geval, dan is overleg met de huisarts noodzakelijk

• – aard en ernst van de klachten, op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek Werkhervatting

• – functionele mogelijkheden: bij ALR is het uitgangspunt dat deze in principe niet beperkt zijn (zie 6.1)

• – fysieke belasting in het werk: de bedrijfsarts vormt zich in gesprek met de werknemer een beeld van de fysieke werkbelasting en laat zo nodig een werkplekonderzoek uitvoeren

• – psychosociale herstelbelemmerende factoren in het werk (zie 3.2): de bedrijfsarts informeert zich over taakinhoud (verantwoordelijkheden, problemen met samenwerking) en sociale omgeving (sfeer op het werk, conflicten) en vormt zich op grond daarvan een indruk van de psychosociale belasting die de werknemer op het werk ervaart.[3]

• – psychosociale herstelbelemmerende factoren in persoon en privé-situatie van de werknemer (zie 3.2): de bedrijfsarts vormt zich hiervan een indruk in gesprek met de werknemer.

• – prognose: na één maand ziekteverzuim wegens ALR is in het algemeen gesproken de kans op werkhervatting nog steeds aanzienlijk; de prognose is dus in principe gunstig, op voorwaarde dat de werknemer ernaar streeft, met medewerking van de werkgever, geleidelijk het werk te hervatten; de bedrijfsarts houdt rekening met de factoren die voorspellend zijn voor een ongunstig verloop (zie 3.1).

Cruciaal voor de advisering aan werknemer en werkgever is de beoordeling van de functionele mogelijkheden van de werknemer. Bij ALR is het uitgangspunt dat deze in principe niet beperkt zijn, dat wil zeggen: somatisch-medisch gezien is er niets dat hervatting van het normale activiteitenpatroon in de weg staat, zolang de fysieke belasting de algemeen geldende normen niet overstijgt. Dat neemt niet weg dat vele werknemers met ALR belemmeringen ervaren die hen van werkhervatting kunnen weerhouden. Ze kunnen gelegen zijn in de persoon en de privé-situatie van de werknemer zelf, maar ook in de werksituatie en de wijze waarop de werknemer die percipieert.2 De bedrijfsarts heeft de taak deze belemmeringen, samen met werknemer en werkgever, te identificeren. Een werkplekonderzoek, uitgevoerd door bijvoorbeeld een arboverpleegkundige of arbeidshygiënist, liefst samen met de werknemer, kan daarbij dienstig zijn.

Indien na vier tot zes weken het functioneel herstel onvoldoende is, overlegt de bedrijfsarts met de huisarts. Op grond van zijn analyse adviseert de bedrijfsarts werknemer en werkgever over het door hen op te stellen plan van aanpak.

Het is duidelijk dat de belemmeringen die werkhervatting in de weg staan groot kunnen zijn, vooral wanneer de fysieke werkbelasting zwaar is. Aanpassen van het werk, zodat de rug minder belast wordt, kan dan de werkhervatting bespoedigen, maar blijkt in de praktijk vaak geen haalbare kaart. De taken van de werknemer blijken niet aan te passen, de organisatie van het werk staat aanpassing niet toe of de aangeboden aangepaste functie sluit niet aan bij de opleiding van de werknemer.[11] Om die reden is een advies om uitsluitend terug te keren naar aangepast werk riskant: wanneer aanpassing van het werk niet mogelijk blijkt, wordt het een obstakel dat werkhervatting in de weg staat.[8]

Tussen twaalf en achttien weken na het begin van het ziekteverzuim actualiseert en verdiept de bedrijfsarts zijn multifactoriële probleemanalyse. Hij raadpleegt de huisarts en overlegt met hem over het te voeren beleid. Hij gaat na of er een duidelijk beeld is van de herstelbelemmerende factoren in ziektegedrag, privé- en werkomstandigheden en of al het mogelijke is gedaan om deze op te heffen. Hij beoordeelt of er sprake is van emotionele problemen, depressiviteit of gevoelens van onmacht en of alle mogelijke behandelingsopties zijn overwogen of benut.

Hij gaat nu ook na of er voldoende zicht is op reïntegratiemogelijkheden bij de eigen werkgever. Zo dat niet het geval is, overweegt hij het aanvragen van een arbeidsdeskundig onderzoek.

Indien na circa zes maanden verzuim nog geen zicht is op volledige werkhervatting binnen afzienbare termijn (en uiterlijk bij tien tot twaalf maanden) herziet de bedrijfsarts opnieuw zijn probleemanalyse en laat hij een onderzoek uitvoeren naar de taken en functies die de werknemer, gegeven zijn beperkingen, zou kunnen vervullen bij de eigen of, zo nodig, een andere werkgever.

Aansluitend aan de probleemanalyse van de bedrijfsarts (en, volgens de Regeling procesgang eerste en tweede ziektejaar, uiterlijk acht weken na het begin van het ziekteverzuim) stellen werknemer en werkgever een plan van aanpak op. Het plan voorziet in concrete afspraken over geleidelijke, tijdcontingente werkhervatting. Deelname aan een intensieve oefentherapie of rugtraining – met een tijdcontingente uitbreiding van belasting en activiteiten, gestoeld op gedragstherapeutische principes – maakt er deel van uit. Afhankelijk van de analyse van de bedrijfsarts en de inzichten van werknemer en werkgever kan het plan voorts elementen omvatten als:

• – al dan niet tijdelijke aanpassing van werktijden, -omstandigheden en -⁠inhoud, in het bijzonder van de fysieke, dynamische of energetische werkbelasting

• – inzet van (ergonomische) hulpmiddelen in het werk

• – informeren van collega’s met de bedoeling dat zij disfunctionele ideeën en attitudes zullen herzien

• – aanpassen of beter hanteerbaar maken van mentale eisen van het werk

• – bevorderen van de tevredenheid over het werk

• – vergroten van de sociale steun op het werk, verbeteren van verhoudingen met collega’s en bazen.

Werkgever en werknemer wijzen een case-manager aan die de uitvoering van het plan van aanpak begeleidt. Na enkele weken wordt het plan van aanpak geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Hetzelfde gebeurt opnieuw tussen twaalf en achttien weken na het begin van het ziekteverzuim, wanneer de bedrijfsarts zijn probleemanalyse geactualiseerd heeft, en wederom na een half jaar verzuim (of uiterlijk na 39 weken), wanneer het arbeidsdeskundig onderzoek heeft plaatsgevonden naar de mogelijkheden tot reïntegratie bij de eigen of, zo nodig, een andere werkgever.

Het centrale probleem in de beoordeling van werknemers met ALR – maar ook in de behandeling en begeleiding – is de vaak aanwezige discrepantie tussen de somatisch-medische toestand van de rug en de perceptie daarvan door de patiënt in kwestie. Biologisch gezien is er in de rug niets dat het hervatten van een normaal activiteitenpatroon in de weg staat. De patiënten echter ervaren pijn, pijn die vaak toeneemt bij toenemende belasting en die sommigen van hen ervan weerhoudt om datgene te doen wat hen van hun pijn kan afhelpen, namelijk het geleidelijk aan hervatten van hun normale bewegingspatroon.

Cruciaal is hoe met deze discrepantie wordt omgegaan, vooral in de subacute fase van de ALR. Het werkhervattingsadvies van de bedrijfsarts aan zowel werknemer als werkgever zal van meet af aan moeten luiden: ‘er is geen beperking van functionele mogelijkheden, het werk kan geleidelijk worden hervat’. Maar wat als het vervolgens met de werkhervatting ‘niet lukt’? Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de bedrijfsarts, maar ook de werkgever betrokken. Het antwoord kan afhangen van vele factoren, in de psychische en in de sociale sfeer (zie de herstelbelemmerende factoren in 3.2). Bepalend is de inschatting van de bedrijfsarts of en in hoeverre de autonomie van de werknemer is aangetast: is de werknemer in staat greep te krijgen op zijn (herstel)gedrag?[12] Indien dat naar het oordeel van de bedrijfsarts wel het geval is, dan houdt hij vast aan zijn beoordeling dat van een beperking van functionele mogelijkheden geen sprake is. Indien de bedrijfsarts echter oordeelt dat wel degelijk van een aantasting van autonomie sprake is en dat de werknemer onmachtig is het werk te hervatten, dan ontstaat een complexe situatie. Tegenover de werknemer houdt hij vast aan de boodschap dat er medisch gezien niets is dat zich tegen werkhervatting verzet en hij zal naar mogelijkheden moeten zoeken om de werknemer te helpen zijn gedrag dienovereenkomstig aan te passen. Tegelijk adviseert de bedrijfsarts de werkgever om geduld te betrachten. Dit impliceert dat de bedrijfsarts op psychosociale gronden besluit zijn werkhervattingadvies te herzien, teneinde de werknemer de kans te geven om met steun van hulpverleners (psycholoog, maatschappelijk werk) in een later stadium alsnog weer aan het werk te gaan.

Nog lastiger wordt de situatie als de aantasting van de autonomie van de werknemer mede samenhangt met psychosociale factoren in zijn werksituatie.

De werkgever is dan een partij die ook zelf door de bedrijfsarts op zijn gedrag wordt aangesproken.

Het is duidelijk dat de bedrijfsarts niet lichtvaardig deze weg van herziening van het werkhervattingadvies inslaat, want het is een weg die goed zou kunnen uitlopen op chronische ALR. Hij overlegt met de huisarts van de werknemer en overweegt de specialistische expertise in te roepen van een gedragstherapeutische behandelaar. Dat doet echter niets af aan het feit dat soms deze weg sociaalmedisch gezien de enige begaanbare is. De opvatting van ziekte en daarmee samenhangend disfunctioneren als biopsychosociale fenomenen impliceert dat bij ALR ook op grond van voor de werknemer onoverkomelijke problemen in de psychosociale sfeer geoordeeld kan worden dat van disfunctioneren ten gevolge van ziekte sprake is.

Wat als de ALR (mede) ontstaan lijkt te zijn doordat de werknemer in zijn werk te maken had met de in 2.4 genoemde specifieke vormen van fysieke belasting? Ook dan luidt het advies dat het werk geleidelijk kan worden hervat. Tegelijk wordt al het mogelijke gedaan om het werk althans tijdelijk aan te passen. De werknemer krijgt de hulp en begeleiding die hij bij het hervatten van zijn normale bewegingspatroon nodig heeft en de fysieke belasting wordt gaandeweg opgevoerd. Een advies om uitsluitend terug te keren naar aangepast werk loopt het gevaar contraproductief te zijn: wanneer aanpassing van het werk niet mogelijk blijkt, wordt het een obstakel dat werkhervatting in de weg staat.[8]

Wanneer echter de pogingen om het eigen, fysiek belastende werk geleidelijk te hervatten stranden, ondanks adequate behandeling en begeleiding, dan zullen werknemer en werkgever hun reïntegratie-inspanningen moeten richten op ander werk, bij de eigen of een andere werkgever, rekening houdend met de afgenomen functionele mogelijkheden van de werknemer.

De verzekeringsarts baseert zich bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden in het kader van de claimbeoordeling op verschillende informatiebronnen.

Hij zal de informatie uit deze bronnen wegen, op consistentie en plausibiliteit beoordelen en zo gaandeweg komen tot een multifactoriële analyse van de actuele biopsychosociale problematiek van de werknemer. Op deze analyse baseert hij zijn beoordeling van de beperking van de functionele mogelijkheden ten gevolge van ALR. Daarbij staat hij voor de taak deze beperkingen, waaraan recht op een uitkering kan worden ontleend, te onderscheiden van (ervaren) beperkingen ten gevolge van andere oorzaken – privé- en sociale (waaronder werk)omstandigheden, karaktereigenschappen, al of niet bewuste onwil – die door het in de wet vastgelegde arbeidsongeschiktheidsbegrip níet gedekt zijn. Hij betrekt bij zijn oordeelsvorming de relevante beschikbare mediprudentie.

Bij zijn analyse houdt de verzekeringsarts rekening met de wijze waarop de bedrijfsarts in de loop van de voorafgaande twee jaar de functionele mogelijkheden van de werknemer heeft beoordeeld. Indien van een goede beoordeling van de functionele mogelijkheden door de bedrijfsarts geen sprake is geweest, kan dat (mede) een rol gespeeld hebben in de stagnatie van herstel en werkhervatting. Wanneer de beoordeling door de bedrijfsarts wel goed verlopen is, hoeft de verzekeringsarts zich aan het oordeel van de bedrijfsarts niet te conformeren, maar dient hij zich wel goed rekenschap te geven van eventuele discrepanties.

Het protocol beschrijft de vijf onderdelen waaruit het verzekeringsgeneeskundig onderzoek bij een werknemer met ALR, in overeenstemming met de verzekeringsgeneeskundige standaard Onderzoeksmethoden,[13] bestaat:

• – Oriëntatie op aanwezige gegevens: Het protocol zet een aantal vragen op een rij die de leidraad vormen bij de oriëntatie op grond van het reïntegratieverslag en eventuele aanvullende bronnen van informatie, zoals door de werknemer ingevulde vragenlijsten. Het geeft daarmee een overzicht van alle dimensies van gezondheid en functioneren, in hun context, die bij ontstaan en voortbestaan van functiebeperkingen van een werknemer met chronische lage rugpijn in het geding kunnen zijn. Het helpt de verzekeringsarts te achterhalen waardoor bij deze werknemer, anders dan bij de grote meerderheid van de werknemers die zich ziek melden met aspecifieke lage rugpijn, het proces van herstel en werkhervatting gestagneerd is. De geformuleerde vragen kunnen tevens de leidraad vormen bij een evaluatie, vanuit een medisch perspectief, van de reïntegratie-inspanningen gedurende de poortwachterperiode.

• – Beoordelingsgesprek: De door de werknemer ervaren klachten en beperkingen en de visie van de werknemer op ontstaan en voortbestaan van zijn functiebeperkingen vormen de belangrijkste elementen van het beoordelingsgesprek.

• – Medisch onderzoek: Het protocol beschrijft waarop de verzekeringsarts zich richt bij het observeren van de werknemer, de anamnese en het lichamelijk onderzoek.

• – Overleg met derden: Het protocol stelt dat de verzekeringsarts een compleet overzicht dient te hebben van de relevante sociaal-medische gegevens omtrent de werknemer en zijn functionele mogelijkheden. Om dat te bereiken kan het noodzakelijk zijn overleg te plegen met bedrijfsarts, behandelaars, arbeidsdeskundige, werkgevers of anderen.

• – Onderzoek door derden: Indien de verzekeringsarts psychische (co-)morbiditeit vermoedt, overweegt hij de aanvraag van een deskundig onderzoek door een psycholoog of psychiater. De ontwikkeling van methoden van functional capacity evaluation is perspectiefvol. Er is echter nog onvoldoende duidelijkheid over de validiteit van de bestaande methoden om in het algemeen toepassing bij de beoordeling van functionele mogelijkheden bij ALR te kunnen aanbevelen. Dat neemt niet weg dat functional capacity evaluation, mits oordeelkundig geïnterpreteerd, wel een bijdrage kan leveren aan de beoordeling van de functionele mogelijkheden.

Het protocol stelt vast dat het oordeel ‘geen benutbare mogelijkheden’ bij alleen ALR, zonder (ernstige) co-morbiditeit, ondenkbaar is.

Indien sprake is van ‘volledige arbeidsongeschiktheid’ op arbeidsdeskundige gronden wordt van de verzekeringsarts in het kader van de WIA ook een beoordeling van de ‘duurzaamheid’ van de volledige arbeidsongeschiktheid verlangd. Ook voor het plannen van herbeoordelingen is een inschatting van de toekomstige ontwikkeling van de functionele toestand van de werknemer wenselijk. Ook hiervoor biedt de terugblik op de voorafgaande twee ziektejaren een eerste uitgangspunt.

Tenzij een verkeerde behandeling heeft plaatsgevonden of belangrijke therapeutische mogelijkheden niet zijn benut, zal in de regel, wanneer na twee jaar nog steeds van een beperking van arbeidsmogelijkheden ten gevolge van lage Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct rugpijn sprake is, de kans op (verder) functioneel herstel gering zijn, maar, zeker op langere termijn, niet zo klein dat het oordeel ‘duurzaam’ op de functionele beperkingen van toepassing is.

Van een doorgemaakt ST-elevatie myocardinfarct is sprake wanneer een van de coronairvaten is geoccludeerd waardoor myocard-schade optreedt (verhoogde cardiogene markers zoals troponine of CK-MB). Patiënten met een acuut ST-elevatiehartinfarct bij wie door vroegtijdige behandeling met trombolyse of een primaire percutane coronaire interventie (PCI) myocardschade werd voorkomen (aborted myocardial infarction) vallen ook onder de groep postinfarctpatiënten.

Voor het classificeren van het doorgemaakt hartinfarct worden de volgende CAS-codes gebruikt:

• – C611: Acuut hartinfarct

• – C619: Actuele complicaties na acuut infarct

• – C619: Recidief hartinfarct

Een hartinfarct ontstaat door trombotische (meestal totale) occlusie van een grote coronairarterie, meestal als gevolg van een plaqueruptuur. Afhankelijk van de locatie van de occlusie ontstaat een transmurale ischemie, op het ECG zichtbaar als ST-elevatie. Dit leidt tot myocardischemie en -necrose. Atherosclerose van de coronairarteriën is de belangrijkste oorzaak voor het optreden van een hartinfarct. Risicofactoren voor atherosclerose zijn dus ook risicofactoren voor het ontstaan van een hartinfarct. Andere zeer zeldzame (mede-)oorzaken voor een hartinfarct zijn onder andere extreem lage bloeddruk (shock), anaemie, polycythaemie en embolieën.

Ongeveer 25 procent van de patiënten met een hartinfarct sterft binnen een uur na het begin van de klachten. In het ziekenhuis sterft ongeveer tien procent van degenen die opgenomen worden. Dit percentage is sterk leeftijdsgebonden; onder de 50 jaar sterft ongeveer een procent in het ziekenhuis. De sterfte is het hoogst in de eerste week na de ziekenhuisopnamedatum. Hartinfarctpatiënten met een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten of diabetes mellitus hebben een slechtere prognose. Na vijf jaar is in totaal 68 procent van de mannen en 55 procent van de vrouwen nog in leven. De overleving neemt af met het stijgen van de leeftijd en met de duur van de follow-up.[9]

Na de acute fase hangt de prognose vooral af van de resterende linkerventrikelfunctie (LV-functie), de uitgebreidheid en ernst van de resterende ischemie, de gevoeligheid van het hart voor het optreden van ernstige ventriculaire aritmieën (ventriculaire tachycardie (VT) en/of ventrikelfibrilleren (VF)), de aanwezigheid van andere cardiovasculaire risicofactoren en co-morbiditeit. Patiënten met een goede prognose hebben een goede of voldoende ejectiefractie (> 50 procent) en geen of beperkte ischemie, dat wil zeggen: eventueel induceerbare ischemie treedt op in minder dan twintig procent van het vitale myocardweefsel. Medicamenteuze behandeling is dan een goed alternatief voor specifieke interventies als PCI en CABG, tenzij de klachten daarmee onvoldoende kunnen worden verlicht.

In 2002 werden mannen gemiddeld negen dagen na hun infarct uit het ziekenhuis ontslagen, vrouwen na gemiddeld tien dagen. Betrouwbare actuele Nederlandse statistiek waaruit de gemiddelde tijd tot aan werkhervatting na een hartinfarct is af te leiden, is niet beschikbaar. Het Handboek Arbeid en Belastbaarheid uit 1997 vermeldt op basis van CBS-statistiek dat het ziekteverzuim gemiddeld 272 kalenderdagen bedroeg.[17] De spreiding is groot. Ook internationaal gezien is er een grote spreiding van bijvoorbeeld gemiddeld zestig dagen in de Verenigde Staten tot gemiddeld ruim drie maanden in Zweden.[15, 18] Bij een ongecompliceerd en adequaat begeleid hartinfarct hervat het merendeel van de werknemers zijn werk. De spreiding hiervan is echter ook groot en ligt tussen de 36 en 85 procent.

In de meest recente literatuur komt dit percentage meestal uit boven de 75 procent.[18, 19–22] De verklaringen voor de grote spreiding komen niet voort uit een verschil in morbiditeit. Naast medische factoren zijn ook sociaal-economische (bijvoorbeeld arbeidsongeschiktheidsregelingen) en sociaal-psychologische factoren van belang.[23, 24]

De meeste reguliere activiteiten (waaronder huishoudelijke taken, autorijden, vakantie) zijn in de regel vier weken na het infarct weer mogelijk.[25] Als er geen specifieke belemmeringen zijn kan na een ongecompliceerd hartinfarct al in de revalidatiefase, zes tot acht weken na ontslag uit het ziekenhuis, begonnen worden met gedeeltelijke (zo nodig aangepaste) werkhervatting. Bij verder ongecompliceerd beloop zou tien tot twaalf weken na ontslag uit het ziekenhuis een werknemer volledig moeten kunnen hervatten.[16, 26–31] Na het afronden van de hartrevalidatie (rond twaalf weken na ontslag uit het ziekenhuis) kan met meer zekerheid een inschatting worden gemaakt van de mogelijkheden tot (uitbreiding van de) werkhervatting.

Cardiale variabelen zijn vaak niet doorslaggevend voor de mogelijkheid tot en de mate van werkhervatting. Belangrijke factoren voor het hervatten van werk zijn de motivatie van de patiënt en zijn subjectieve beleving van belastbaarheid in relatie tot het werk.[23, 32–34] Een discrepantie tussen de objectieve belastbaarheid en de subjectieve beleving van de belastbaarheid door de werknemer belemmert de reïntegratie.[33] Het is overigens van belang om behalve voor het onderschatten van zijn mogelijkheden door de patiënt ook oog te hebben voor ontkenning van beperkingen en overschatting van de belastbaarheid door de patiënt. Belangrijker dan de objectieve causale relaties tussen werk en het ontstaan van de hartklachten, is de visie hierop van de patiënt. Als een patiënt ervan overtuigd is dat het werk zijn hartziekte heeft veroorzaakt, zal dit de terugkeer naar het werk belemmeren.

Andere belangrijke factoren zijn de ontwikkeling van een depressie of angstklachten na het doormaken van een infarct. Een depressie treedt op bij ongeveer 15 tot 45 procent van de postinfarctpatiënten. Een angststoornis komt in ongeveer dertig procent van de gevallen voor. Depressie na een hartinfarct is geassocieerd met een toegenomen mortaliteit, ook op de langere termijn. Depressieve hartinfarct-patiënten worden vaker heropgenomen vanwege cardiale klachten en gaan later aan het werk.[35]

Hieronder volgt een beknopt overzicht van in de literatuur genoemde voorspellers voor (vertraging van) terugkeer in het werk na een eerste ongecompliceerd hartinfarct.

Persoonsgebonden factoren:

• – hogere leeftijd

• – risicofactoren in de leefstijl (zie 2.4)

• – cardiovasculaire risicofactoren en complicaties

  • • hartfalen

  • • ritmestoornissen

  • • CVA/TIA

  • • recidief angineuze klachten

  • • mitralis-insufficiëntie

  • • hypertensie

  • • een ziekenhuisopname wegens hart- en vaatziekten (anders dan hartinfarct) in de voorgeschiedenis

  • • perifeer arterieel vaatlijden

• – co-morbiditeit

  • • diabetes mellitus

  • • COPD

  • • astma

  • • depressie

  • • angststoornis

• – bijwerkingen, contra-indicaties en/of allergieën voor geneesmiddelen

• – persoonlijkheid gekenmerkt door negatieve affectiviteit in combinatie met sociale inhibitie

• – gevoelens van angst en bezorgdheid van de patiënt om de beperkingen die hij door het cardiale probleem ervaart

• – gebrek aan inzicht in de relatie tussen stress, coping style en de aandoening

• – ontkenning of overschatting van de ernst van de hartziekte

• – sociaal maatschappelijke status: lage sociale klasse, laag opleidingsniveau, laag inkomen

Werkgebonden factoren:

De in 2.4 genoemde werkgebonden risicofactoren voor het ontstaan van een infarct kunnen ook belemmeringen vormen voor het herstel. Daarnaast worden in de literatuur genoemd:

• – beperkte regelmogelijkheden in het werk

• – ontbreken van (mogelijkheden voor) aangepast werk

• – korte duur dienstverband

• – grootte onderneming (in grote bedrijven zijn meer mogelijkheden dan in het midden- en kleinbedrijf)

• – attitude collega’s en/of werkgever ten aanzien van (reïntegratie na) en hartinfarct: een te voorzichtige en angstige opstelling van directe collega’s of werkgever kan de reïntegratie belemmeren

• – gebrek aan sociale steun van werkgever (directe leidinggevende) en collega’s.

Omgevinggebonden factoren:

• – belasting in de privé-situatie (zorg voor kinderen, boodschappen, huishouden, trappenlopen)

• – te weinig steun van thuis/familie/vrienden (onbedoelde overbezorgdheid, te veel verwachten van patiënt)

• – belastend woon-werkverkeer (afstand en/of soort vervoer)

• – de visie van de (behandelend) arts ten aanzien van de mogelijkheden tot werken.[33]

Het protocol gaat ervan uit dat een patiënt twee jaar voorafgaand aan de beoordeling door de verzekeringsarts een objectief gediagnosticeerd hartinfarct heeft doorgemaakt.

Voor richtlijnen aangaande de klinische diagnostiek van het acuut hartinfarct wordt verwezen naar de Richtlijn Acute coronaire syndromen van de NVVC, de Richtlijn Hartrevalidatie van de NVVC/NHS en de NHG-Standaard Acuut Coronair Syndroom.[5, 7, 36]

Voor informatie over de behandeling in de (post)acute fase van het doorgemaakt hartinfarct zij verwezen naar de Richtlijn Acute coronaire syndromen van de NVVC.[36]

In de revalidatiefase (twee tot vier weken na het ontslag uit het ziekenhuis) is deelname aan een hartrevalidatieprogramma van groot belang.56 [22, 32, 37–39] Een grove schatting geeft aan dat in 2002 ongeveer een derde van de patiënten met een doorgemaakt hartinfarct een hartrevalidatieprogramma krijgt aangeboden.[9, 39] Voor gedetailleerde achtergrondinformatie over het hartrevalidatieprogramma wordt verwezen naar de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 van de NVVC/Nederlandse Hartstichting en de Richtlijn Hartrevalidatie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.[6, 7]

Twee jaar na het doorgemaakt infarct ligt de nadruk op secundaire preventie.

Bij een ongecompliceerd beloop kan de verdere begeleiding door de huisarts plaatsvinden. De huisarts stelt (ten minste) jaarlijks het cardiovasculair risicoprofiel op en geeft voorlichting en leefstijladviezen gericht op het verminderen van cardiovasculaire risicofactoren (zie 2.4). Bij meer gecompliceerde problematiek, zoals matig tot ernstig hartfalen of belangrijke ritmestoornissen is de cardioloog doorgaans primaire behandelaar. Naast de hierboven genoemde voorlichting en beoordeling van het cardiovasculaire risicoprofiel zal, afhankelijk van de achtergrond van de complicatie, de begeleiding door de cardioloog een meer of minder gericht en specialistisch karakter hebben. De huisarts en de cardioloog zijn alert op herstelbelemmerende factoren, zoals de ontwikkeling van depressiviteit of angststoornissen (zie 3.3).[32] De behandelaar (huisarts en/of cardioloog) overlegt zo nodig met en verwijst naar de bedrijfsarts als er aanwijzingen zijn voor werkgerelateerde herstelbelemmerende factoren.[4]

De sociaal-medische begeleiding start twee tot vier weken na ontslag uit het ziekenhuis. Tot het moment dat er een ‘eindsituatie’ is bereikt ziet de bedrijfsarts de werknemer gemiddeld eens per vier tot zes weken.7 Naarmate de tijd vordert wordt de probleemanalyse meer verdiept. Over het algemeen kan na het afronden van de hartrevalidatie een goede inschatting worden gemaakt van het (verdere) herstel van functionele mogelijkheden.

Psychologische en sociale factoren zijn vaak belangrijker voor terugkeer in het werk dan fysieke factoren of fysieke belastbaarheid.[19, 40, 41] Depressiviteit en angststoornissen zijn van grote invloed op de terugkeer naar het werk.[42] Discrepantie tussen objectieve belastbaarheid en subjectieve beleving van de belastbaarheid door de patiënt belemmert een succesvolle werkhervatting. Als een patiënt er bovendien van overtuigd is dat het werk zijn hartziekte veroorzaakt, zal ook dit de terugkeer naar het werk belemmeren.

Het onderzoek en de adviezen van de bedrijfsarts richten zich op de volgende vragen:

• – Wat is de objectieve belastbaarheid?

• – Wat is de subjectieve beleving van de werknemer van de belastbaarheid?

• – Wat is de oorzaak van een eventuele discrepantie tussen de objectieve belastbaarheid en de subjectieve beleving hiervan door de werknemer?

• – Wat is de werkbelasting?

• – Zijn er werkgerelateerde of andere cardiovasculaire risicofactoren?

• – Wat is de psychologische impact?

• – Welke sociale aspecten spelen een rol (privé en werksituatie)?

• – Verwacht de cliënt problemen bij de werkhervatting?

• – Zijn er specifieke problemen bij de behandeling van de cardiovasculaire risicofactoren of het risicogedrag

• – Welke (overige) herstelbelemmerende factoren zijn er?

De bedrijfsarts baseert zich op eigen onderzoek (zie 6.1) en op de bevindingen van cardioloog, huisarts en hartrevalidatieteam. De bedrijfsarts neemt de arbeidsanamnese af en laat zo nodig een werkplekonderzoek uitvoeren. Als uit de arbeidsanamnese c.q. het werkplekonderzoek blijkt dat de huidige belasting in het werk te hoog is, worden mogelijke oplossingen met werknemer en werkgever besproken.

Als er specifieke werkgerelateerde risicofactoren zijn die herstel en/of werkhervatting belemmeren, voeren bedrijfsarts en behandelaar onderling overleg.

Ook bij stagnatie van de reïntegratie of bij (dreigende) tegenstrijdige advisering overleggen bedrijfsarts en behandelaar om het te voeren beleid onderling af te stemmen. Als er sprake is van onderbehandeling zal de bedrijfsarts – altijd in overleg met de primaire behandelaar(s) – overwegen zelf tot verwijzing over te gaan.

Voor de psychosociale begeleiding na een hartinfarct is in Nederland nog geen algemeen gebruikelijk instrumentarium beschikbaar. In diverse binnen- en buitenlandse onderzoeken wordt gewezen op specifieke vragenlijsten, die bruikbaar zijn voor de diagnostiek en als hulpmiddel bij de begeleiding van psychologische problemen na het doormaken van een hartinfarct.[24, 43]

Zodra er sprake is van mogelijk blijvende beperkingen die kunnen leiden tot een aanspraak op een arbeidsongeschiktheidsuitkering of als er bij tien tot twaalf maanden geen concreet zicht is op volledige werkhervatting binnen afzienbare tijd, wordt een grondig en deskundig onderzoek uitgevoerd naar de taken en functies die de werknemer, gegeven zijn beperkingen, zou kunnen vervullen. Indien dit onderzoek uitwijst dat reïntegratie bij de eigen werkgever niet mogelijk is volgt een advies gericht op de reïntegratiemogelijkheden bij een andere werkgever. De benodigde deskundigheid wordt onder andere bepaald door de complexiteit van de arbeidsorganisatie en soms door de aard van de aandoening.8

Werknemer en werkgever (casemanager) stellen op basis van de multifactoriële probleemanalyse uiterlijk bij acht weken arbeidsongeschiktheid een plan van aanpak op. Dit plan van aanpak is bij voorkeur tijdcontingent en voorziet in concrete afspraken over een geleidelijke opbouw van de werkzaamheden.

Anders dan de traditionele klachtencontingente behandelwijze, hangt het bij een tijdcontingente benadering niet van de klachten van de patiënt af wat er gebeurt. In de praktijk blijkt een tijdcontingente planning in het algemeen tot een snellere reïntegratie en een lagere terugval te leiden.[16] Motivatie en commitment van de patiënt/werknemer en de werkgever zijn hierbij essentieel en nemen toe naarmate de inbreng van de patiënt/werknemer en zijn werkgever groter is. De effectiviteit van een tijdcontingente aanpak na een hartinfarct in vergelijking met een klachtencontingente benadering is overigens niet onderzocht.

De kans op ernstige complicaties neemt vanaf twee weken na het infarct sterk af.

De bedrijfsarts beoordeelt gedurende de poortwachterperiode de functionele mogelijkheden van de werknemer. Over het algemeen kan na het afronden van de hartrevalidatie een goede inschatting worden gemaakt van het herstel van functionele mogelijkheden. Voor zijn beoordeling maakt de bedrijfsarts gebruik van bevindingen uit eigen onderzoek, gegevens van het revalidatieteam, de (ontslag)brief aangevuld met recente correspondentie van de behandelend cardioloog (of andere artsen of behandelaars).

De verzekeringsarts baseert zich bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden op verschillende informatiebronnen. Hij zal de informatie uit deze bronnen wegen, op consistentie en plausibiliteit beoordelen en zo gaandeweg tot een multifactoriële analyse komen van de actuele biopsychosociale problematiek van de werknemer. Op deze analyse baseert hij zijn beoordeling van de beperking van de functionele mogelijkheden ten gevolge van het doorgemaakte hartinfarct.

Daarbij staat hij voor de taak deze beperkingen, waaraan recht op een uitkering kan worden ontleend, te onderscheiden van (ervaren) beperkingen ten gevolge van andere oorzaken – privé- en sociale (waaronder werk)omstandigheden, karaktereigenschappen, al of niet bewuste onwil – die door het in de wet vastgelegde arbeidsongeschiktheidsbegrip níet gedekt zijn. Hij betrekt bij zijn oordeelsvorming de relevante beschikbare mediprudentie.

Bij zijn analyse houdt de verzekeringsarts rekening met de wijze waarop de

bedrijfsarts in de loop van de voorafgaande twee jaar de functionele mogelijkheden van de werknemer heeft beoordeeld. Indien van een goede beoordeling van de functionele mogelijkheden door de bedrijfsarts geen sprake is geweest, kan dat (mede) een rol gespeeld hebben in de stagnatie van herstel en werkhervatting.

Wanneer de beoordeling door de bedrijfsarts wel goed verlopen is, hoeft de verzekeringsarts zich niet te conformeren aan het oordeel van de bedrijfsarts, maar dient hij zich wel goed rekenschap te geven van eventuele discrepanties.

Het protocol beschrijft de vijf onderdelen waaruit het verzekeringsgeneeskundig onderzoek bij een werknemer na een hartinfarct, in overeenstemming met de verzekeringsgeneeskundige standaard Onderzoeksmethoden,[1] bestaat:

• – Oriëntatie op aanwezige gegevens: Het protocol zet een aantal vragen op een rij die de leidraad vormen bij de oriëntatie op grond van het reïntegratieverslag en eventuele aanvullende bronnen van informatie, zoals door de werknemer ingevulde vragenlijsten. Het geeft daarmee een overzicht van alle dimensies van gezondheid en functioneren, in hun context, die bij ontstaan en voortbestaan van functiebeperkingen van een werknemer na een doorgemaakt hartinfarct in het geding kunnen zijn. Het helpt de verzekeringsarts te achterhalen waardoor bij deze werknemer, anders dan bij de meerderheid van de werknemers na een ongecompliceerd doorgemaakt hartinfarct, het proces van herstel en werkhervatting gestagneerd is. De geformuleerde vragen kunnen tevens de leidraad vormen bij een evaluatie, vanuit een medisch perspectief, van de reïntegratie-inspanningen gedurende de poortwachterperiode.

• – Beoordelingsgesprek: De door de werknemer ervaren klachten en beperkingen en de visie van de werknemer op ontstaan en voorbestaan van zijn functiebeperkingen vormen de belangrijkste elementen van het beoordelingsgesprek. De verzekeringsarts vraagt de werknemer onder andere te beschrijven wat hij op een ‘gemiddelde’ dag doet. Hierbij kan de werknemer ingaan op de mogelijkheden en beperkingen die hij ervaart in het dagelijks functioneren op persoonlijk en sociaal gebied en op de eventuele belemmeringen bij de uitoefening van specifieke handelingen of bij (het werken in) bepaalde houdingen of onder bepaalde omstandigheden.

• – Medisch onderzoek: De verzekeringsarts observeert de werknemer tijdens het gesprek en het lichamelijk onderzoek. De anamnese richt zich op cardiale klachten, psychosociale problemen, klachten van angst en/of depressie, therapietrouw en medicatiegebruik. Het lichamelijk onderzoek is gericht op ritme- of geleidingsstoornissen, hartfalen, specifieke risicofactoren en het vinden van een verklaring voor de klachten (zie ook 6.1).

• – Overleg met derden: Het protocol stelt dat de verzekeringsarts een compleet overzicht dient te hebben van de relevante sociaal-medische gegevens omtrent de werknemer en zijn functionele mogelijkheden. Om dat te bereiken kan het noodzakelijk zijn overleg te plegen met bedrijfsarts, behandelaars,arbeidsdeskundige, werkgevers of anderen.

• – Onderzoek door derden: De verzekeringsarts overweegt aanvullend gespecialiseerd onderzoek en/of een gerichte expertise als de belastbaarheid niet duidelijk blijkt uit de beschikbare informatie of als er sprake is van een grote discrepantie tussen de objectieve belastbaarheid en de subjectieve beleving hiervan door de werknemer. Gespecialiseerd onderzoek kan zich op alle aspecten of onderdelen van functioneren richten (bijvoorbeeld een assessment gericht op competenties, vaardigheden, karaktereigenschappen, psychische belastbaarheid, fysieke belastbaarheid). Functieonderzoeken (inspanningsonderzoek, echocardiogram) worden in het algemeen kort na het hartinfarct verricht. Daarna worden deze testen bij stabiele postinfarctpatiënten in het algemeen alleen gedaan bij verandering of toename van de klachten.

Geen benutbare mogelijkheden

Bij een indeling in NYHA-klasse I–III zijn er vanuit het perspectief van cardiale belastbaarheid in het algemeen benutbare functionele mogelijkheden. Wanneer er op basis van actuele informatie sprake is van ernstige cardiale beperkingen kan er sprake zijn van geen benutbare mogelijkheden als bedoeld in het Schattingsbesluit. Er is in ieder geval sprake van ernstige cardiale beperkingen bij indeling in NYHA-klasse IV. In die situatie is er mogelijk een indicatie voor een flexibele (vervroegde) WIA-beoordeling (IVA).

Aan het einde van de poortwachterperiode beoordeelt de verzekeringsarts de prognose. Bij volledige arbeidsongeschiktheid beoordeelt de verzekeringsarts of er sprake is van een stabiele situatie en of er binnen afzienbare tijd nog herstel van het functioneren valt te verwachten. Twee jaar na een hartinfarct is in het algemeen (al geruime tijd) een stabiele situatie ontstaan. Ernstige beperkingen en co-morbiditeit die het gevolg zijn van een hartinfarct hebben zich na twee jaar doorgaans gemanifesteerd.

Als er na twee jaar sprake is van stagnatie van het (verdere) herstel beoordeelt de verzekeringsarts welke oorzaken (cardiovasculair, psychosociaal, gedragsmatig, werkgerelateerd etcetera) tot deze stagnatie hebben geleid. Als de ingezette interventies adequaat en toereikend waren en werkgever en werknemer zich voldoende hebben ingespannen mag de verzekeringsarts aannemen dat het maximale effect na twee jaar bereikt is.

Geen of geringe kans op herstel

Als na twee jaar bovendien op grond van eigen onderzoek en actuele medische informatie onomstotelijk is komen vast te staan dat er geen invasieve, medicamenteuze of gedragsmatige interventiemogelijkheden open staan die het functioneren positief kunnen beïnvloeden, dan kan de verzekeringsarts aannemen dat verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten of althans niet of nauwelijks te verwachten is.

Wijziging van de cardiale situatie, door bijvoorbeeld nieuw ontstane angina pectoris, die ernstige beperkingen oplevert (NYHA klasse III of IV) ondanks optimale therapie of het doormaken van een nieuwe cardiovasculaire gebeurtenis zoals recidief hartinfarct of instabiele angina pectoris, is aanleiding voor een herbeoordeling van de prognose.

[1] Lisv. Onderzoeksmethoden standaard. Amsterdam: Lisv; 2000.

[2] Boomsma LJ, de Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, van Bentum STB, Lamfers E e.a. Landelijke Transmurale Afspraak Beleid na een doorgemaakt hartinfarct. Huisarts & Wetenschap 2005; 48(5): 232–235.

[3] Vermeer GJ, de Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, van Bentum STB, Lamfers E e.a. Landelijke Transmurale Afspraak Acuut coronair syndroom. Huisarts & Wetenschap 2003; 46(14): 844–847.

[4] Grundmeijer HGLM, van Bentum STB, Rutten FH, Bakx JC, Hendrick JMA, Bouma M e.a. NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt hartinfarct. Huisarts & Wetenschap 2005; 48(5): 220–231.

[5] Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, van Bentum STB, Hendrick JMA, Bouma M e.a. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom. Huisarts & Wetenschap 2003; 46(14): 831–843.

[6] Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, Hendriks HJM, van Huls R, Hulzebos HJ e.a. KNGFrichtlijn Hartrevalidatie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2003; 111(3): supplement.

[7] Revalidatiecommissie NHS/NVVC. Richtlijn Hartrevalidatie 2004. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2004.

[8] Koek HL, van Leest LATM, Verschuren WMM, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland in 2004. Den Haag: Nederlandse Hartsichting; 2004.

[9] van Leest LATM, Koek HL, van Trijp MJCA, van Dis SJ, Peters RJG, Bots ML e.a. Hart- en vaatziekten in Nederland 2005. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2005.

[10] Spreeuwers D, Pal TM, van der Laan G. Signaleringsrapporten beroepsziekten 2000 t/m 2004. Amsterdam: Nederlands Centrum voor Beroepsziekten; 2004.

[11] Besseling J. Wat is de relatie met ziekten en aandoeningen? Nationaal Kompas Volksgezondheid. <http://www.nationaalkompas.nl> Gezondheid en ziekte\ Functioneren en kwaliteit van leven\Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

[12] UWV. Feiten en cijfers. Statistisch zakboekje 2004.

[13] Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. J Am Coll Cardiol 2004; 43(10): 1731–1737.

[14] Raupach T, Schafer K, Konstantinides S, Andreas S. Secondhand smoke as an acute threat for the cardiovascular system: a change in paradigm. Eur Heart J 2005.

[15] van Dijk JL, Senden PJ. Cardiale aandoeningen. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW, red. Handboek Arbeid en Belastbaarheid. Bohn Stafleu Van Loghem; 1997.

[16] Weel ANH, van Dijk JL. Werk en Hart. In: Roelandt JRTC, Lie KI, Wellens HJJ, red. Cardiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghem, 2002.

[17] van Dijk JL, Senden PJ. Cardiale aandoeningen. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW, red. Handboek Arbeid en Belastbaarheid. Bohn Stafleu Van Loghem; 1997.

[18] Perk J, Alexanderson K. Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU). Chapter 8. Sick leave due to coronary artery disease or stroke. Scand J Public Health Suppl 2004; 63: 181206.

[19] Muller-Nordhorn J, Gehring J, Kulig M, Binting S, Klein G, Gohlke H e.a. [Return to work after cardiologic rehabilitation]. Soz Praventivmed 2003; 48(6): 370–378.

[20] Monpere C, Francois G, Rondeau du NC, Phan VJ. Return to work after rehabilitation in coronary bypass patients. Role of the occupational medicine specialist during rehabilitation. Eur Heart J 1988; 9 Suppl L: 48–53.

[21] Monpere C, Rajoelina A, Vernochet P, Mirguet C, Thebaud N. [Return to work after cardiovascular rehabilitation in 128 coronary patients followed for 7 years. Results and medico-economic analysis]. Arch Mal Coeur Vaiss 2000; 93(7): 797–806.

[22] Bär FWHM, Vonken HJM. Wat is het nut van hartrevalidatie? Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134(3): 107–112.

[23] Danchin N, Goepfert PC. Exercise training, cardiac rehabilitation and return to work in patients with coronary artery disease. Eur Heart J 1988; 9 Suppl M: 43–46.

[24] Strik JJ, Denollet J, Lousberg R, Honig A. Comparing symptoms of depression and anxiety as predictors of cardiac events and increased health care consumption after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003; 42(10): 1801–1807.

[25] Froelicher ES, Kee LL, Newton KM, Lindskog B, Livingston M. Return to work, sexual activity, and other activities after acute myocardial infarction. Heart Lung 1994; 23(5): 423–435.

[26] Pilote L, Thomas RJ, Dennis C, Goins P, Houston-Miller N, Kraemer H e.a. Return to work after uncomplicated myocardial infarction: a trial of practice guidelines in the community. Ann Intern Med 1992; 117(5): 383–389.

[27] Dumont S, Jobin J, Deshaies G, Trudel L, Chantale M. Rehabilitation and the socio-occupational reintegration of workers who have had a myocardial infarct: a pilot study. Can J Cardiol 1999; 15(4): 453–461.

[28] DeBusk RF, Dennis CA. Occupational work evaluation of patients with cardiac disease: a guide for physicians. West J Med 1982; 137(6): 515–520.

[29] Picard MH, Dennis C, Schwartz RG, Ahn DK, Kraemer HC, Berger WE, III e.a. Cost-benefit analysis of early return to work after uncomplicated acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989; 63(18): 1308–1314.

[30] Cox RAF. Fitness for Work. Oxford University Press; 1995.

[31] Dennis C, Houston-Miller N, Schwartz RG, Ahn DK, Kraemer HC, Gossard D e.a. Early return to work after uncomplicated myocardial infarction. Results of a randomized trial. JAMA 1988; 260(2): 214–220.

[32] Boudrez H, De Backer G. Recent findings on return to work after an acute myocardial infarction or coronary artery bypass grafting. Acta Cardiol 2000; 55(6): 341–349.

[33] Mittag O, Kolenda KD, Nordman KJ, Bernien J, Maurischat C. Return to work after myocardial infarction/coronary artery bypass grafting: patients' and physicians' initial viewpoints and outcome 12 months later. Soc Sci Med 2001; 52(9): 1441–1450.

[34] Maurischat C, Mittag O. [Assessing the work-role quality and its significance in predicting return to work]. Rehabilitation (Stuttg) 2004; 43(1): 1–9.

[35] van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA, Tijssen JG, Ormel J, van Veldhuisen DJ e.a. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosom Med 2004; 66(6): 814–822.

[36] Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Richtlijn Acute Coronaire Syndromen (2001). Utrecht: NVVC; 2001. http://www.cardiologie.nl/2/pages/main_richtlijnen.asp?do=page4.

[37] Haskell WL, Brachfeld N, Bruce RA, Davis PO, Dennis CA, Fox SM, III e.a. Task Force II: Determination of occupational working capacity in patients with ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 1989; 14(4): 1025–1034.

[38] Mahoney LT, Skorton DJ. Insurability and employability. J Am Coll Cardiol 1991; 18(2): 334–336.

[39] Strijbis AM, Franke B, van Boxtel I, Duiker K. Hartrevalidatie in cijfers. Hart Bulletin 2005; 36(4): 94–99.

[40] Drory Y, Kravetz S, Koren-Morag N, Goldbourt U. Resumption and maintenance of employment after a first acute myocardial infarction: sociodemographic, vocational and medical predictors.Cardiology 2005; 103(1): 37–43.

[41] Varaillac P, Sellier P, Iliou MC, Corona P, Prunier L, Audouin P. [Return to work following myocardial infarction. Medical and socio-professional factors]. Arch Mal Coeur Vaiss 1996; 89(2): 203–209.

[42] Soderman E, Lisspers J, Sundin O. Depression as a predictor of return to work in patients with coronary artery disease. Soc Sci Med 2003; 56(1): 193–202.

[43] Mittag O, Budde HG, Eisenriegler E, Engel S, Herrmann-Lingen C, Jokiel R e.a. [A set of questionnaires for the assessment (screening) of psychological disorders and social problems in cardiac rehabilitation patients]. Rehabilitation (Stuttg) 2004; 43(6): 375–383.

[44] Lisv. Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium. Richtlijn. Amsterdam: Tica; 1996.

[45] Vanhees, L. Cardiale revalidatie. In: Jaarboek Fysiotherapie/Kinesiotherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999: 66–95.

Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens vormt de verzekeringsarts zich een indruk van de voorgeschiedenis van de werknemer. Wanneer de overspanning langer dan zes maanden geleden is ontstaan (en niet pas recent, in aansluiting op een andere aandoening, bijvoorbeeld kanker), richt deze oriëntatie zich op beantwoording van de vraag waarom functioneel herstel is uitgebleven. De verzekeringsarts gaat na:

• – Aard en ernst van de klachten en symptomen:

  • • Wat waren aard en ernst van controleverlies, klachten en symptomen aan het begin van het verzuim en wat was het beloop?

  • • Waren er al klachten of tekenen van disfunctioneren voorafgaand aan het verzuim (bijvoorbeeld frequent kort verzuim) en, zo ja, welke?

• – Diagnose en behandeling:

  • • Heeft een brede probleemoriëntatie plaatsgevonden, waarbij predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren bij de werknemer en in zijn privé- en werkomgeving in beeld gekomen zijn? (4.1)

  • • Welke probleemdiagnose en klinische diagnose(n) zijn gesteld en zijn deze gedurende het verzuim geëvalueerd en zo nodig herzien? (4.2, 4.3)

  • • Heeft een activerende, probleemgerichte behandeling plaatsgevonden, gericht op het doorlopen van het uit drie fasen bestaande herstelproces? (4.4)

  • • Is het herstelproces actief bewaakt en is tijdig en met passende interventies gereageerd op stagnatie van het herstel?

  • • Heeft overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts?

  • • Is verwijzing naar tweedelijns zorg overwogen en zo nodig gerealiseerd?

• – Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:

  • • Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld en de behandeladviezen opgevolgd?

  • • Wat heeft de werknemer gedaan om zijn problemen de baas te worden?

• – Probleemoplossend gedrag werkomgeving:

  • • Heeft de werkgever/werkomgeving de problemen die overspanning (mede) veroorzaakten, bijvoorbeeld conflicten, hoge eisen, reorganisatie, gebrek aan loopbaanmogelijkheden, regelruimte of sociale steun, in kaart gebracht?

  • • Heeft de werkomgeving hierbij zo nodig hulp ingeschakeld?

  • • Wat heeft de werkomgeving gedaan om deze problemen de baas te worden?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:

  • • Was sprake van herstelbelemmerende factoren bij de werknemer of in diens privéomgeving, zoals levensgebeurtenissen, rigiditeit, ontoereikende copingvaardigheden, irrationele gedachten, hoog ambitieniveau, loopbaanproblematiek, comorbiditeit? (3.1, 3.2)

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze belemmeringen weg te nemen?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk:

  • • Was in het werk sprake van factoren die werkhervatting in de weg staan, zoals disfunctionele ideeën en attitudes bij collega’s en leidinggevenden of afwezigheid van een adequaat verzuim- en werkhervattingsbeleid? (3.2)

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?

• – Werkhervatting:

  • • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?

  • • Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werknemer of werkgever over de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?

  • • Wat hebben werknemer en werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?

  • • Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak bijgesteld?

De verzekeringsarts houdt er rekening mee dat een overspannen patiënt zijn verhaal vaak goed lopend en gestructureerd kan vertellen. Hij heeft zijn verhaal al diverse malen verteld en heeft vaak voor zichzelf een goede verklaring gevonden voor zijn problemen. Hierdoor kan hij de indruk wekken dat hij de controle weer herwonnen heeft en kan een discrepantie ontstaan tussen de presentatie in de spreekkamer en de ernst van de beperkingen. Doordat de patiënt vreest dat zijn beperkingen geen erkenning zullen vinden, kan hij echter ook geneigd zijn zijn klachten nadrukkelijk te presenteren.

In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft om te komen tot een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:

• – de visie van de werknemer op:

  • • zijn mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk en sociaal functioneren

  • • de oorzaken van de klachten en beperkingen

  • • de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting

  • • zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden

  • • zijn huidige behandeling

  • • wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen

  • • de betekenis van betaald werk in zijn levensplan

• – lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant voor de beoordeling

• – de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen wat doet hij op een ‘gemiddelde’ dag of door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden

• – actuele stressoren en herstelbelemmerende factoren in privé-, werk- en zorgomgeving (3.2)

• – relevante (herstelbelemmerende) persoonlijkheidskenmerken (3.1, 3.2)

• – actueel probleemoplossend en herstelgedrag.

Het medisch onderzoek is gericht op

• – Diagnostiek van overspanning: de verzekeringsarts gaat na of de diagnose overspanning op de werknemer van toepassing is (2.1, 4.2)

• – Het bepalen van aard en ernst van controleverlies, klachten en symptomen (2.1, 4.2)

• – Differentiële diagnostiek en signaleren van eventuele comorbiditeit (4.3)

  De verzekeringsarts is speciaal alert op:

  • • depressieve stoornis

  • • angststoornis

  • • rouw

  • • somatisatie

  • • middelenmisbruik.

Bij aanwijzingen in de anamnese voor andere aandoeningen verricht de verzekeringsarts gericht anamnestisch, lichamelijk of aanvullend onderzoek.

In het geval van een recent ontstane overspanning zal eigen diagnostisch onderzoek in het algemeen volstaan. Ook bij langer bestaande problematiek kan eigen diagnostisch onderzoek volstaan, indien behandeling en begeleiding veel te wensen hebben overgelaten, maar de complexiteit van de problematiek niet is toegenomen.

De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.

De verzekeringsarts overweegt psychiatrische of psychologische expertise in te roepen in geval van:

• – ernstige twijfel over de diagnose(n), voor zover relevant voor het beoordelen van de beperkingen en de prognose

• – gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden. Zulke twijfel kan zich bijvoorbeeld voordoen als

  • • twijfel bestaat over de juistheid van de behandeling tot nu toe

  • • ondanks adequate behandeling en begeleiding het herstel langdurig gestagneerd is

  • • behandeling en begeleiding veel te wensen overlieten en de complexiteit van de problematiek in de loop der tijd gegroeid is

  • • er vragen zijn over achterliggende persoonlijkheidsproblematiek.

Mits goed behandeld en begeleid, kan circa 95% van de mensen die een over-spanning doormaken binnen een half jaar weer normaal functioneren. Na één jaar is dit opgelopen tot ruim 99%.(3.3) In die wetenschap vormt de verzekeringsarts zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de oorzaken van de stagnatie van het herstelproces. Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.

Overspanning zonder persoonlijkheidsproblematiek en zonder ernstige complicatie, zoals een depressieve, angst- of somatoforme stoornis, zal slechts hoogst zelden leiden tot twee jaar ziekteverzuim. Dit soort zeldzame gevallen doet zich echter, door de hoge incidentie van overspanning, in de praktijk wel degelijk voor.(3.3) Soms is dan een langdurig voortbestaande stressor of reeks van stressoren in het spel, bijvoorbeeld een keten van in elkaar grijpende reorganisaties. Maar altijd spelen ook andere factoren een rol die mede bepalen dat deze persoon in deze situatie zijn controle niet herwint.(3.2)

Verder kan er sprake zijn van recent ontstane overspanning, ontwikkeld in aansluiting op een andere ziekte die de reden vormde voor het begin van het ziekteverzuim.

In de crisisfase van een overspanning, wanneer de werknemer wordt beheerst door gevoelens van onmacht en demoralisatie, is het vermogen om te werken in de regel duidelijk beperkt. Als het herstelproces in een vroeg stadium stagneert, kunnen beperkingen ten gevolge van moeheid, energiegebrek, concentratieproblemen en prikkelbaarheid nog lang blijven bestaan.

Aandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden zijn:

• – Persoonlijk functioneren:

  • • concentreren van de aandacht

  • • verdelen van de aandacht

  • • doelmatig handelen (taakuitvoering)

  • • zelfstandig handelen (zelfstandige taakuitvoering)

  • • specifieke voorwaarden voor het persoonlijk functioneren in arbeid.

• – Sociaal functioneren:

  • • emotionele problemen van anderen hanteren

  • • omgaan met conflicten

  • • samenwerken

  • • specifieke voorwaarden voor sociaal functioneren in arbeid.

• – Werktijden:

  • • perioden van het etmaal

  • • uren per dag

  • • uren per week.

• – Na twee jaar ziekteverzuim zal in de regel behalve van overspanning ook sprake zijn van een (resttoestand van een) andere aandoening. Een ongecompliceerd beloop van de overspanning ligt dan niet meer voor de hand.

• – De prognose van een langer bestaande overspanning is beter wanneer er iets gedaan kan worden aan de oorzaken van de stagnatie van het herstel. De stagnatie is in de regel te doorbreken als sprake is van inadequate behandeling en begeleiding, comorbiditeit of een opeenstapeling van ernstige levensgebeurtenissen, waarbij alsnog een adequate behandeling en begeleiding kan worden ingezet.

• – Herstel van het normale functioneren is minder waarschijnlijk wanneer de overspanning vooral lijkt te wortelen in een combinatie van contraproductieve cognities, persoonskenmerken, een zwak sociaal systeem en een (combinatie van) chronische stressor(en), bijvoorbeeld in het werk, die door de werknemer niet te beïnvloeden is.

• – In geval van een recent ontstane overspanning verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de werknemer wordt behandeld en begeleid conform de bestaande richtlijnen.(4.4)

• – In geval van een langer bestaande overspanning overlegt de verzekeringsarts met werknemer, huisarts, bedrijfsarts of een andere behandelaar over het opstellen van een medisch plan van aanpak, aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?

• – Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.

Het verzekeringsgeneeskundig protocol Overspanning biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij werknemers met een overspanning. Het behandelt in deel A. Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel B. Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij een overspannen werknemer, na twee jaar ziekteverzuim, te vervullen heeft, te weten de beoordeling van:

• – sociaal-medische voorgeschiedenis

• – functionele mogelijkheden

• – te verwachten beloop

• – behandeling en begeleiding.

Het protocol sluit aan bij de richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten van de NVAB, de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afpsraak (LESA) Overspanning, de NHG-standaarden Depressieve stoornis en Angststoornissen en de multidisciplinaire richtlijnen Depressie en Angststoornissen.^{1– 6}

De verzekeringsgeneeskundige protocollen Overspanning, Depressieve stoornis en Angststoornissen zijn op elkaar afgestemd. Bij de classificatie van psychische morbiditeit wordt in deze drie protocollen de DSM-IV classificatie gevolgd, behalve bij de definitie van ‘overspanning’, die ruimer is dan de DSM-IV categorie ‘aanpassingsstoornis’.⁷ Deze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Overspanning geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.

Overspanning kan ontstaan bij mensen die nooit eerder psychische problemen hebben doorgemaakt en ontstaat soms in aansluiting op een (ernstige) lichamelijke ziekte. Dit laatste is voor de verzekeringsarts een belangrijk gegeven: het betekent dat het beeld van overspanning waarmee de verzekeringsarts wordt geconfronteerd van recente oorsprong kan zijn, omdat het ziekteverzuim aanvankelijk door een andere ziekte werd veroorzaakt.

In de crisisfase van een overspanning is het laten vallen van de rol als werknemer vaak een tijdelijke therapeutische noodzaak. Maar tot rust te komen en ontspanning zoeken, onder andere door gestructureerde dagelijkse activiteiten, is niet genoeg. Er moet ook gewerkt worden aan de twee andere hersteltaken: begrijpen en accepteren wat er aan de hand is.

Werkhervatting is in het algemeen bevorderlijk voor het herstel bij overspanning. Maar wanneer onvoldoende maatregelen zijn genomen om de problemen die de werknemer in het werk ondervond te ondervangen, kan de stress weer toenemen en kan de werknemer opnieuw in de positie komen het te moeten opgeven. Een mislukte werkhervatting ondermijnt het zelfvertrouwen van de werknemer, dat door de overspanning toch al fors is aangetast, op een dramatische manier. In de regel is het dan ook het beter geleidelijk te beginnen met eventueel aangepast werk.⁹

De planning van de werkhervatting is afgestemd op het gefaseerde herstel- en behandelingsproces (zie 4.4). De bedrijfsarts houdt de vinger aan de pols, maar het is belangrijk dat er ook in de werksituatie iemand is die de werknemer tijdens de geleidelijke hervatting van zijn werkzaamheden begeleidt. Van tevoren moeten met alle betrokkenen goede afspraken worden gemaakt, over aard van de werkzaamheden, tempo, productie en werktijden, om onduidelijkheden en wrijvingen zoveel mogelijk te voorkomen.⁹ Specifieke factoren in de werksituatie die stress oproepen worden van tevoren geïdentificeerd en interventies (bijvoorbeeld exposuretechnieken) worden ingezet om het effect ervan te minimaliseren.²⁶ Dit draagt er ook toe bij dat de anticipatie-angst van de werknemer – de angst voor specifieke werkaspecten of de meer algemene angst om zich weer te overbelasten – gedoseerd wordt en controleerbaar gemaakt.

Vanuit zijn verantwoordelijkheid als adviseur van zowel werkgever als werknemer verzekert de bedrijfsarts zich ervan dat het proces van de werkhervatting goed bewaakt wordt. Als het werkhervattingsproces stagneert moet verwijzing naar een gespecialiseerde hulpverlener overwogen worden. Is circa zes maanden na het begin van het ziekteverzuim van substantiële werkhervatting nog geen sprake, dan is een grondige analyse van de stagnatie op zijn plaats. Verder is in dat geval een deskundig onderzoek nodig naar de taken en functies die de werknemer, gezien zijn functionele mogelijkheden, zou kunnen vervullen bij de eigen of een andere werkgever. Vervolgens dient een plan van aanpak te worden opgesteld en uitgevoerd, gericht op re-integratie, zo nodig bij een andere werkgever. Is rond de elfde maand het werkhervattingsproces nog steeds niet vlot getrokken, dan wordt deze procedure herhaald, wat uitmondt in een bijgesteld plan van aanpak.

Aan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met een overspanning voor vier beoordelingstaken, te weten de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis, van de actuele functionele mogelijkheden, van het te verwachten beloop en van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens de revue.

1. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. Utrecht: NVAB; 2000.

2. Romeijnders ACM, Vriezen JA, van der Klink JJL, Hulshof CTJ, Terluin B, Flikweert S e.a. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Overspanning. Huisarts Wet 2005; 48(1): 20–23.

3. van Marwijk H, Grundmeijer H, Bijl D, van Gelderen M, e.a. NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) (eerste herziening). Huisarts Wet 2003; 46: 614–633.

4. Terluin B, van Heest FB, van der Meer K, Neomags GJH, Hekman J, Aulbers LPJ e.a. NHG-Standaard Angststoornissen (eerste herziening) M62. Huisarts Wet 2004; 47(1): 26–37.

5. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Utrecht: Trimbos-instituut; 2005.

6. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003.

7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

8. Romeijnders ACM, Terluin B. Achtergronden bij de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Overspanning. Januari 2005. http://nhg.artsennet.nl/uri/?uri⁼AMGATE_6059_104_TICH_ R161146266648006, 10-03-2006.

9. Terluin B, van der Klink JJL, Schaufeli WB. Stressgerelateerde klachten: spanningsklachten, overspanning en burnout. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 259–289.

10. Schröer CAP. Verzuim wegens overspanning. Een onderzoek naar de aard van overspanning, de hulpverlening en het verzuimbeloop [Proefschrift]. Maastricht: Universiteit Maastricht; 1993.

11. Terluin B. Surmenage in een huisartspraktijk. Een explorerend onderzoek. Huisarts Wet 1986; 29: 261–264.

12. van der Klink JJ, Blonk RW, Schene AH, van Dijk FJ. Reducing long term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomised controlled design. Occup Environ Med 2003; 60(6): 429–437.

13. Terluin B, van Dijk D, van der Klink J, Hulshof CTJ, Romeijnders ACM. De behandeling van overspanning. Huisarts Wet 2005; 48: 7–12.

14. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal, coping. New York: Springer; 1984.

15. Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005: 2005/10.

16. Terluin B, van der Klink JJL. Diagnostiek. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 21–46.

17. STECR. Werkwijzer Aanpak van lichamelijke onverklaarde klachten en somatisatie. www/stecr/nl, 06-12-2006.

18. van der Klink JJL. Back in balance. The development and evaluation of an occupational health intervention for work-related adjustment disorders [Proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 2002.

19. Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, de Boer AG, Blonk RW, van Dijk FJ. Predicting the duration of sickness absence for patients with common mental disorders in occupational health care. Scand J Work Environ Health 2006; 32(1): 67–74.

20. Terluin B. Naar een nieuwe indeling van psychosociale problemen in de eerste lijn. Een secundarie analyse van de symptomatologie van 396 huisartspatiënten en 67 cliënten van het algemeen maatschappelijk werk. Huisarts Wet 1998; 41: 219–228.

21. Keirse M, Terluin B. Rouw. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 291–315.

22. Blankenstein AH. Somatising patients in general practice. Reattribution, a promising approach. [Proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit; 2001.

23. van Zutphen WM, van Olst EJ, Cornel M, e.a. NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik. Huisarts Wet 1990; 33: 280–285.

24. van den Brink W, van Woudenberg-van Vilsteren MJT, Njoo KH. Verslavingsproblematiek. In: van der Klink J, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 397–425.

25. van der Klink JJL, Terluin B, Hoogduin CAL. Interventies gericht op het individu. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 47–82.

26. van Dyck R, Maasen JHW, van der Meer K. Angststoornissen. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 373–396.

27. UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij: Wijziging Beleidsregels beoordelingskader poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant 2006; 224: 34–44.

28. WHO-FIC Collaborating Centre. ICF, Nederlandse vertaling van de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2002. c

29. Gezondheidsraad. Algemene inleiding bij de verzekeringsgeneeskundige protocollen. In: dit advies. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006.

Op grond van het re-integratieverslag of andere beschikbare gegevens gaat de verzekeringsarts na:

• – Aard en ernst van de klachten en symptomen:

  • • Wat waren aard en ernst van de klachten en symptomen aan het begin van het verzuim en wat was het beloop?

  • • Waren er al klachten of tekenen van disfunctioneren voorafgaand aan het verzuim (bijvoorbeeld frequent kort verzuim) en, zo ja, welke?

• – Diagnostiek:

  • • Welke diagnose(n) is (zijn) er gesteld? Is ook sprake van comorbiditeit?

  • • Is de diagnose gedurende het verzuim geëvalueerd en zonodig herzien?

  • • Heeft overleg plaatsgevonden tussen bedrijfsarts en huisarts/behandelaar?

  • • Zo ja, wanneer?

• – Behandeling:

  • • Is de werknemer verwezen voor behandeling of begeleiding naar eerste en/of tweedelijns zorg? Zo ja, hoeveel weken na het begin van het verzuim, en naar wie?(4.7) *

  • • Welke adviezen hebben de behandelaars gegeven ten aanzien van medisch herstel? Waaruit heeft de behandeling bestaan?

  • • Hebben de behandelaars geadviseerd inzake re-integratie?

• – Herstelgedrag/probleemoplossend gedrag werknemer:

  • • Heeft de werknemer zich onder behandeling gesteld bij verwijzing en zijn de behandeladviezen opgevolgd?

  • • Wat heeft de werknemer nog meer gedaan om zijn herstel en re-integratie te bevorderen?

  • • Zijn er concrete aanwijzingen dat de werknemer zijn herstel belemmerd heeft?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk:

  • • Was in het werk sprake van factoren die kunnen bijdragen aan ontstaan of voortbestaan van een depressieve stoornis of die de werkhervatting bij werknemers met een depressieve stoornis kunnen belemmeren?(3.2)

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze factoren weg te nemen, bijvoorbeeld door (tijdelijke) aanpassing van het werk?

• – Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:

  • • Was bij de werknemer of in diens omgeving sprake van factoren die kunnen bijdragen aan ontstaan of voortbestaan van een depressieve stoornis?(3.2)

  • • Zo ja, wat is gedaan om deze weg te nemen?

• – Werkhervatting:

  • • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden van de werknemer beoordeeld?

  • • Was sprake van verschil van mening tussen bedrijfsarts, werknemer of werkgever over de belastbaarheid? Zo ja, is een beroep gedaan op een deskundigenoordeel?

  • • Wat hebben werknemer en de werkgever gedaan om werkhervatting te realiseren?(5)

  • • Is tijdig gereageerd op stagnatie van de re-integratie en is toen het plan van aanpak bijgesteld?

Als de verzekeringsarts weet of kan vermoeden dat er sprake is van een depressieve stoornis neemt hij voldoende tijd voor het gesprek, accepteert stiltes, let op het gedrag en de psychomotoriek. Binnen het kader van het door de verzekeringsarts gehanteerde gespreksmodel, creëert hij voor de verzekerde ruimte om ook zijn eigen verhaal te vertellen.(4.3)

In het beoordelingsgesprek verzamelt de verzekeringsarts de gegevens die hij nodig heeft om te komen tot een multifactoriële analyse van de actuele problematiek van de werknemer. Hij besteedt aandacht aan:

• – de visie van de werknemer op:

  • • zijn mogelijkheden en beperkingen in werk, persoonlijk functioneren en sociaal functioneren

  • • de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting

  • • zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden

  • • zijn huidige behandeling

  • • wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen

  • • de betekenis van betaald werk in zijn levensplan

• – lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en biografie, voor zover relevant voor de beoordeling

• – de actuele functionele mogelijkheden van de werknemer, bijvoorbeeld door na te vragen wat hij doet op een ‘gemiddelde’ dag en door te informeren naar de gevolgen van zijn klachten voor verschillende levensgebieden

• – actueel herstel- en probleemoplossend gedrag.

Het medisch onderzoek is gericht op:

• – Diagnostiek van de depressieve stoornis: de verzekeringsarts gaat door mid-del van eigen anamnestisch onderzoek na of de diagnose depressieve stoornis op betrokkene van toepassing is.(4.4)

• – Hierbij is van belang:

  • • het premorbide niveau van functioneren, zowel in werk als privé

  • • de aanwezigheid van risicofactoren in de arbeidssituatie (3.2)

  • • de huidige aard en ernst van de klachten en symptomen (4.5)

  • • het verloop van de klachten, symptomen en de ervaren beperkingen,

  • • zowel voorafgaand aan het verzuim, als tij dens het verzuim.

• – Differentiële diagnostiek (4.6): de verzekeringsarts stelt door middel van eigen anamnestisch en/of lichamelijk onderzoek vast of bij de werknemer sprake is van:

  • • overspanning

  • • angststoornis

  • • bipolaire stoornis

  • • verslavingsstoornis(sen)

  • • somatische ziekten (4.1).

• – Comorbiditeit: de comorbiditeit kan somatisch en/of psychisch van aard zijn. Bij aanwijzingen in de anamnese voor comorbiditeit wordt gericht anamnestisch, lichamelijk of aanvullend onderzoek verricht.

De verzekeringsarts wint zo nodig informatie in bij derden.

De verzekeringsarts overweegt een expertise in geval van:

• – ernstige twijfels over de diagnostiek, met name wanneer de juiste diagnose van belang is voor het beoordelen van de beperkingen en de prognose

• – gefundeerde twijfel over nog te benutten behandelingsmogelijkheden.

• – De verzekeringsarts vormt zich op basis van de in het onderzoek verzamelde gegevens een oordeel over de oorzaken van de stagnatie van het herstelproces.

• – Hij betrekt de analyse van de stagnatie van het herstel bij zijn evaluatie van de re-integratie-inspanningen in het kader van de poortwachtertoets.

De verzekeringsarts realiseert zich dat een depressieve stoornis weliswaar algemene kenmerken heeft, maar dat de feitelijke functionele beperkingen in belangrijke mate bepaald worden door de ernst en het beloop. Ze worden mede bepaald door de preëxistente persoonlijkheidskenmerken en de eventuele comorbiditeit. De verzekeringsarts is zich ervan bewust dat bij herstel de affectieve symptomen eerder kunnen verdwijnen dan de functionele beperkingen.

Aandachtspunten bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden van iemand met een depressieve stoornis zijn:

• – Persoonlijk functioneren:

  • • concentreren van de aandacht

  • • verdelen van de aandacht

  • • herinneren

  • • doelmatig handelen (taakuitvoering)

  • • zelfstandig handelen (zelfstandige taakuitvoering)

  • • handelingstempo

  • • specifieke voorwaarden voor functioneren in arbeid.

• – Sociaal functioneren:

  • • emotionele problemen van anderen hanteren

  • • eigen gevoelens uiten

  • • omgaan met conflicten

  • • samenwerken

  • • specifieke voorwaarden voor het sociaal functioneren in arbeid.

• – Dynamische handelingen, als gevolg van geremd gedrag en energetische beperkingen

• – Werktijden

  • • perioden per etmaal

  • • uren per dag

  • • uren per week.

De verzekeringsarts realiseert zich dat een depressieve stoornis ontstaan kan zijn na de datum van uitval.

• – Voor de beoordeling van de prognose van een depressieve stoornis is het volgende onderscheid van belang:

  • • eenmalige episode, matig ernstig

  • • eenmalige episode, ernstig

  • • recidiverende episoden

  • • chronisch met wisselende ernst.

• – De prognose van een recent ontstane eerste episode van een depressieve stoornis zonder comorbiditeit is gunstig.

• – De prognose is mede afhankelijk van:

  • • de aanwezigheid van niet-beïnvloedbare risicofactoren

  • • de kwaliteit van de behandeling(en).

• – In geval van een recent ontstane depressieve stoornis verzekert de verzekeringsarts zich ervan dat de werknemer adequaat wordt behandeld en begeleid.(4.7)

• – In geval van een langer bestaande depressieve stoornis overlegt de verzekeringsarts met werknemer, huisarts, bedrijfsarts of andere behandelaar(s) over het opstellen van een medisch plan van aanpak, aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke termijn en wie doet wat om ze te bereiken?

• – Bij herbeoordelingen evalueert de verzekeringsarts de uitvoering van het medisch plan van aanpak. Zo nodig treedt hij opnieuw in overleg met betrokkene en diens behandelaar(s) om het plan bij te stellen.

Het verzekeringsgeneeskundig protocol Depressieve stoornis biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling bij werknemers met een depressieve stoornis. Het behandelt in deel A Onderzoek de verzameling van gegevens die de verzekeringsarts voor zijn beoordeling nodig heeft. Vervolgens komen in deel B Beoordeling de vier beoordelingstaken aan de orde die de verzekeringsarts bij werknemer met een depressieve stoornis, na twee jaar ziekteverzuim, te vervullen heeft, te weten de beoordeling van:

• – sociaal-medische voorgeschiedenis

• – functionele mogelijkheden

• – te verwachten beloop

• – behandeling en begeleiding.

Het protocol sluit aan bij de NHG-standaard Depressieve stoornis (depressie), de Multidisciplinaire richtlijn Depressie 2005, de daaraan gelieerde, maar separate module Depressie en arbeid van de NVAB en de NVAB-richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten.^1-5

De verzekeringsgeneeskundige protocollen Depressieve stoornis, Angststoornissen en Overspanning zijn op elkaar afgestemd. Bij de classificatie van psychische morbiditeit wordt in deze drie protocollen de DSM-IV classificatie gevolgd, behalve bij de definitie van ‘overspanning’, die ruimer is dan de DSMIV categorie ‘aanpassingsstoornis’.⁶

Deze toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol Depressieve stoornis geeft in kort bestek een systematisch overzicht van de medische kennis die voor een goed begrip van het protocol noodzakelijk is. Daarbij komen, met name waar het gaat over behandeling en werkhervatting, ook vormen van medisch handelen aan de orde die de verzekeringsarts in de regel niet zelf uitoefent, maar waarvan hij de principes moet kennen om zijn beoordelingstaken goed te kunnen vervullen.

Een belangrijk uitgangspunt voor de advisering aan werkgever en werknemer is de multicausale bepaaldheid van het ziektebeeld. Er is een wederkerig verband tussen depressie en werk. Factoren in het werk kunnen een depressieve stoornis mede veroorzaken. In sommige gevallen is het werk zelfs de belangrijkste oorzaak. Anderzijds kan een depressie, indien deze nog niet tot uitval heeft geleid, een nadelige invloed op het werk hebben. Behalve potentieel bedreigende aspecten heeft werk ook een positieve betekenis voor het (herstel van het) gezond functioneren: het geeft structuur, activering in sociale rollen en sociale steun.^5,11

Gezien de betekenis van het werk bij een depressieve stoornis en de wisselvalligheid van het beeld is de coachende en voorlichtende rol van de bedrijfsarts van groot belang. De kans op terugkeer lijkt gunstig beïnvloed te worden door een leidinggevende die empathisch is, contact met de werknemer onderhoudt, openstaat voor een gedeeltelijke terugkeer en overlegt met de bedrijfsarts en de personeelsfunctionaris.²⁶

Gemiddeld duurt de re-integratie van werknemers met een depressieve stoornis langer dan die van werknemers met overspanning of een angststoornis. Bij een beginnende depressieve episode is het aan te raden om een deel van de werkzaamheden vast te houden. Na een ziekmelding dient onderzocht te worden hoe een deel van de werkzaamheden zo spoedig mogelijk kan worden hervat. Wel moet zorgvuldig worden bezien hoe de eisen van het werk zich verhouden tot de symptomen en beperkingen waarmee de depressieve stoornis gepaard gaat. Ernst en beloop van een depressieve episode beïnvloeden de re-integratie. De advise-ring geschiedt procescontingent.¹¹

Factoren die re-integratie begunstigen zijn: mogelijkheden voor positieve (succes)ervaringen in het werk, de mogelijkheid van een aangepaste productienorm en een omgeving die participatie in sociale rollen stimuleert. Depressieve patiënten hebben een negatief zelfbeeld, gebrek aan zelfvertrouwen en de neiging zich te isoleren. In de praktijk is regelmatig een snelle verbetering te zien als een patiënt zich geaccepteerd voelt, als hij betrokken wordt in het werkproces en als het werk toekomstperspectief biedt. Het initiatief zal veelal van de omgeving moeten uitgaan, omdat de betrokkene zelf door de depressieve symptomen daartoe vaak niet goed in staat is. Bij initiatieven die niet van hemzelf uitgaan, moet hij wel volledig betrokken worden.

Patiëntgebonden factoren die in de afwegingen omtrent werkhervatting betrokken moeten worden zijn:

• – het symptoomprofiel, in kwantitatieve en kwalitatieve zin

• – de oorzaken en/of de aanleiding voor de depressieve stoornis

• – het beeld van de persoonlijkheidsstructuur van betrokkene vóór de depressie

• – het steunsysteem van de patiënt

• – de ingezette behandeling en de fase waarin de behandeling zich bevindt.

Als vanwege de ernst van de symptomen behandeling geïndiceerd is, zullen eerst de symptomen naar een aanvaardbaar niveau moeten worden teruggebracht, voordat de werkzaamheden weer opgepakt kunnen worden. Een te vroege confrontatie met weer te móeten werken, zonder een goede voorbereiding, kan decompenserend werken.

Complexe taken waarbij overzicht moet worden opgebouwd en soms ook een nieuw sociaal netwerk, zullen bij meer ernstige vormen van depressie vrijwel altijd tot problemen leiden, als gevolg van symptomen als concentratieverlies, besluiteloosheid en angst. Managementtaken, maar ook uitvoerende werkzaamheden die veel concentratie of besluitvaardigheid vragen (chauffeurs, kraanmachinisten, politie) zullen veelal ontraden dienen te worden. De bijwerkingen van medicatie moeten in deze afweging betrokken worden. Een depressieve medewerker uit zijn eigen werk halen en met ‘andere taken belasten’ kan echter ook negatieve gevolgen hebben en de symptomatologie verergeren, als dit niet in goed overleg met hemzelf gebeurt. Het advies om een depressieve medewerker tijdelijk met andere werkzaamheden te belasten moet altijd zeer zorgvuldig worden afgewogen.¹¹

Tussen twee en vier maanden en zo nodig nogmaals rond acht maanden na het begin van het verzuim,

actualiseert en verdiept de bedrijfsarts zijn multifactoriële probleemanalyse. Als voldoende herstel is opgetreden, worden in het algemeen de preëxistente kenmerken van de persoon weer zichtbaar. Dit kan bijvoorbeeld van belang zijn als er sprake is van een stressgerelateerde component, die aanvankelijk overschaduwd werd door de depressieve stoornis, maar die bij herstel weer zichtbaar wordt. In dat geval zal daarmee in behandeling en begeleiding rekening gehouden moeten worden. Tevens dient ermee rekening te worden gehouden dat na het opklaren van een depressieve stoornis, restsymptomen en beperkingen aanwezig kunnen blijven.²⁷

Aan de poort van de WIA staat de verzekeringsarts bij een werknemer met een depressie voor vier beoordelingstaken, te weten de beoordeling van de sociaalmedische voorgeschiedenis, van de actuele functionele mogelijkheden, van de prognose en van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding. Deze vier beoordelingstaken passeren in dit hoofdstuk achtereenvolgens de revue.

1. van Marwijk H, Grundmeijer H, Bijl D, van Gelderen M, e.a. NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie) (eerste herziening). Huisarts Wet 2003; 46: 614–633.

2. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Depressie. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Utrecht: Trimbos-instituut; 2005.

3. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Module Depressie en arbeid (versie 10-01-2005). http://nvab.artsennet.nl/uri/?uri⁼AMGATE_6059_340_TICH_R1 604967873 07409, 10-04-2006.

4. Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. Utrecht: NVAB; 2000.

5. Schene AH, van Weeghel J, van der Klink JJL, van Dijk FJH. Psychische aandoeningen en arbeid: de achtergronden. In: Schene AH, Boer F, Heeren TJ, editors. Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 2005-2006. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 233–250.

6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

7. de Graaf R, Bijl RV, Smit F, Vollebergh WA, Spijker J. Risk factors for 12-month comorbidity of mood, anxiety, and substance use disorders: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. Am J Psychiatry 2002; 159(4): 620–629.

8. Bijl RV, van Zessen G, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141(50): 2453–2460.

9. Laitinen-Krispijn S, Bijl RV. Werk, psyche en ziekteverzuim. Aard en omvang van psychische stoornissen, ziekteverzuim en zorggebruik in de beroepsbevolking. Utrecht: Trimbos-instituut; 2002.

10. van Weel-Baumgarten EM. Chronische nerveus-functionele klachten: een aparte 'diagnose' in de huisartsenpraktijk? Huisarts Wet 2003; 46(11): 603–607.

11. Schene AH, van der Klink JJL, Lucassen P. Depressie. In: van der Klink JJL, Terluin B, editors. Psychische problemen en werk. Houten: Bohn Stafleu van Logum; 2005: 343–371.

12. van Weel-Baumgarten EM, van den Bosch WJ, Hekster YA, van den Hoogen HJ, Zitman FG. Treatment of depression related to recurrence: 10-year follow-up in general practice. J Clin Pharm Ther 2000; 25(1): 61–66.

13. Eaton WW, Anthony JC, Gallo J, Cai G, Tien A, Romanoski A e.a. Natural history of Diagnostic Interview Schedule/DSM-IV major depression. The Baltimore Epidemiologic Catchment Area follow-up. Arch Gen Psychiatry 1997; 54(11): 993–999.

14. Piccinelli M, Wilkinson G. Outcome of depression in psychiatric settings. Br J Psychiatry 1994; 164(3): 297–304.

15. van der Hoek W. Prognose van depressie in het kader van de claimbeoordeling voor de nieuwe WAO. TBV 2006; 14(4): 161–166.

16. Spijker J, de Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Determinants of persistence of major depressive episodes in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). J Affect Disord 2004; 81(3): 231–240.

17. Kruijshaar ME, Hoeymans N, Bijl RV, Spijker J, Essink-Bot ML. Levels of disability in major depression: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). J Affect Disord 2003; 77(1): 53–64.

18. Schene A, van Weeghel J, van der Klink JJL, van Dijk FJH. Psychische aandoeningen en arbeid: de interventies. In: Schene AH, Boer F, Heeren TJ, editors. Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 2005-2006. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005: 25 1–269.

19. Spijker J, de Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Duration of major depressive episodes in the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatry 2002; 181: 208–213.

20. van Weel-Baumgarten E, Schers H, van den Bosch W, van den Hoogen H, Zitman FG. Het langetermijnbeloop van depressie bij patiënten in de open bevolking en de huisartspraktijk. Een systematische review. Huisarts Wet 2001; 12: 537–544.

21. Mueller TI, Keller MB, Leon AC, Solomon DA, Shea MT, Coryell W e.a. Recovery after 5 years of unremitting major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 1996; 53(9): 794–799.

22. Vollebergh WA, de Graaf R, ten Have M, Schoemaker C, van Dorsselaer S, Spijker J e.a. Psychische stoornissen in Nederland. Overzicht van de resultaten van NEMESIS. Utrecht: Trimbos-instiuut; 2003.

23. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut; 2003.

24. Terluin B, van Heest FB, van der Meer K, Neomags GJH, Hekman J, Aulbers LPJ e.a. NHGStandaard Angststoornissen (eerste herziening) M62. Huisarts Wet 2004; 47(1): 26–37.

25. Gezondheidsraad. Het chronische-vermoeidheidssyndroom. De Haag: Gezondheidsraad; 2005: 2005/02.

26. Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, de Boer AG, Blonk RW, van Dijk FJ. Supervisory behaviour as a predictor of return to work in employees absent from work due to mental health problems. Occup Environ Med 2004; 6 1(10): 817–823.

27. Spijker J, de Graaf R, Bijl RV, Beekman AT, Ormel J, Nolen WA. Functional disability and depression in the general population. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Acta Psychiatr Scand 2004; 110(3): 208–214.

28. UWV. Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-inspanningen. Bijlage bij: Wijziging Beleidsregels beoordelingskader poortwachter d.d. 17 oktober 2006. Staatscourant 2006; 224: 34–44.

29. den Hartog HM, Derix MM, van Bemmel AL, Kremer B, Jolles J. Cognitive functioning in young and middle-aged unmedicated out-patients with major depression: testing the effort and cognitive speed hypotheses. Psychol Med 2003; 33(8): 1443–1451.

Het concept ‘ongeschiktheid tot werken ten gevolge van ziekte’ in het Schattingsbesluit wordt in de bijbehorende Nota van toelichting uitgewerkt aan de hand van drie begrippen die ontleend zijn aan de in 1980 voor het eerst verschenen International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) van de WHO: de begrippen stoornis, beperking en handicap. Deze drie begrippen vertegenwoordigen drie niveaus van het mens-zijn waarop ziekte zich kan manifesteren. Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek dient zich te richten op al deze drie niveaus. ‘Ongeschiktheid tot werken ten gevolge van ziekte’ kan volgens de Nota van toelichting alleen aan de orde zijn indien sprake is van een logische samenhang van stoornissen, beperkingen en handicaps.

De ICIDH werd in 2001 opgevolgd door de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): ‘een taal die de termen bevat waarmee het menselijk functioneren kan worden beschreven’ en daarmee tevens ‘een raamwerk voor het ordenen van gegevens’ (Nederlandse vertaling, 2002)12. Centraal in de ICF staat een model van het menselijk functioneren (figuur 1), waarin de onderlinge relaties tussen stoornissen, beperkingen en handicaps (in de ICF-terminologie: participatieproblemen) in beeld worden gebracht. De drie niveaus waarop ziekte zich manifesteert worden omschreven als

• – het niveau van de functies en anatomische eigenschappen, waarop zich stoornissen kunnen voordoen,

• – het niveau van de activiteiten, de onderdelen van iemands handelen, waarop beperkingen aanwezig kunnen zijn, en

• – het niveau van de participatie, waarop sprake kan zijn van participatieproblemen, i.e.: problemen met het deelnemen aan het maatschappelijk leven.

De drie niveaus van het menselijk functioneren hangen niet alleen in onderlinge wisselwerking met elkaar samen, maar zijn ook verbonden met externe factoren (fysieke en sociale) en met persoonlijke factoren (bijvoorbeeld leeftijd, persoonlijkheid levensstijl), die zowel op het functioneren van invloed zijn als erdoor beïnvloed worden.

De verzekeringsarts maakt bij de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling van dit samenhangende, dynamische systeem van het menselijk organisme en zijn omgeving een momentopname. Is er op dít moment sprake van een consistente en plausibele samenhang van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen? Is dat het geval, dan kan er sprake zijn van ‘ongeschiktheid tot werken ten gevolge van ziekte’ in de zin van het Schattingsbesluit.

Om na te kunnen gaan of bij iemand een dergelijke consistente en plausibele samenhang aan de orde is, is het van belang zicht te hebben op de externe en persoonlijke factoren die met het functioneren van de persoon verbonden zijn. De stoornissen, beperkingen en participatieproblemen doen zich altijd voor in een bepaalde persoon in een bepaalde omgeving. Al naar gelang de eigenschappen van die persoon en omgeving kan de samenhang van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen verschillende gedaanten aannemen. Mede daarom is de arbeidsongeschiktheidsbeoordeling altijd een individuele beoordeling. Soms zal blijken dat in het ontstaan of voortbestaan van een samenhangend geheel van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen externe en persoonlijke factoren, zoals gebrek aan sociale steun, inactiviteit, persoonlijkheidskenmerken, ambities, copingstijlen enzovoort, een belangrijke rol spelen. Dat is geen reden om, wanneer is vastgesteld dat van een dergelijke samenhang sprake is, de omvang van de beperkingen als geringer te beoordelen dan wanneer niet of nauwelijks aanwijsbare persoonlijke of externe factoren in het geding zouden zijn geweest. De beoordeling van de functionele mogelijkheden is een momentopname, waarbij de etiologie van eventuele beperkingen geen andere rol speelt dan die van een mogelijke verklaring.

Hoewel in de tien door de Gezondheidsraad te publiceren verzekeringsgeneeskundige protocollen het ICF-model een belangrijke rol speelt, zijn in de protocollen waar het gaat over specifieke stoornissen, beperkingen en participatieproblemen veel termen terug te vinden, die niet aan de ICF ontleend zijn. In de professionele richtlijnen waarbij de protocollen aansluiten en ook in de oorspronkelijke wetenschappelijke literatuur, wordt nog slechts sporadisch gebruik gemaakt van de ICF-terminologie. De meeste kennis over de specifieke stoornissen, beperkingen en participatieproblemen bij verschillende aandoeningen is gevat in termen en begrippen die niet precies zo in de ICF zijn terug te vinden. Dat de protocollen in dit opzicht aansluiten bij de huidige stand van de professionele en wetenschappelijke ontwikkelingen doet echter niets af aan het feit dat bij de protocolontwikkeling het ICF-model een belangrijk oriëntatiepunt is geweest.

In het Schattingsbesluit is vastgelegd dat het verzekeringsgeneeskundig onderzoek moet voldoen aan de vereisten van

• – toetsbaarheid: onderzoeksmethoden, argumentatie, bevindingen en conclusies moeten schriftelijk worden vastgelegd;

• – reproduceerbaarheid: een door een andere verzekeringsarts uitgevoerd onderzoek zal tot dezelfde bevindingen en conclusies kunnen leiden; en

• – consistentie: de redeneringen en conclusies van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek dienen vrij te zijn van innerlijke tegenspraak.

Bovendien moet het vaststellen van de ongeschiktheid tot werken op een medisch verantwoorde wijze gebeuren. De toegepaste onderzoeksmethoden dienen onder artsen en paramedische deskundigen algemeen geaccepteerd te zijn. Deze eis is uitgewerkt in de verzekeringsgeneeskundige standaard Onderzoeksmethoden. Het beoordelingsgesprek, dat uitgaat van de claim van de betrokkene en de argumenten die deze daarvoor aanvoert – conform het principe van de argumentatieve claimbeoordeling –, neemt hierin een centrale plaats in.

Uitgaand van deze visie op de kwaliteit van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek zijn in de protocollen en de bijbehorende toelichtingen de aan de medische kennis over een bepaalde diagnose te ontlenen inzichten bijeengebracht die voor de uitvoering van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek van belang zijn. De protocollen bieden daarmee, conform de doelstelling, een ondersteuning van de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming – en niet meer dan dat. De verzekeringsgeneeskundige beoordeling is en blijft, ook met de protocollen onder handbereik, een kwestie van professionele oordeelsvorming, conform de richtlijnen vastgelegd in het Schattingsbesluit.

Oriëntatie op aanwezige gegevens

In het protocol wordt in deel A Onderzoekallereerst, onder Oriëntatie op aanwezige gegevens,een reeks vragen geformuleerd aan de hand waarvan de verzekeringsarts zich een beeld kan vormen van relevante aspecten van de voorgeschiedenis van de werknemer. Niet alle vragen zijn in alle gevallen van even groot belang. De verzekeringsarts zal zich, afhankelijk van zijn bevindingen, in bepaalde aspecten van de voorgeschiedenis meer of minder verdiepen.

Uitgangspunt is dat een groot deel van de instroom in arbeidsongeschiktheidsregelingen is toe te schrijven aan veelvoorkomende aandoeningen die bij verreweg de meeste mensen niet leiden tot twee jaar aaneengesloten ziekteverzuim. Dit roept de vraag op waardoor bij de werknemers die wél aan de poort van de WIA komen, herstel en werkhervatting gestagneerd zijn. De in de protocollen geformuleerde aandachtspunten kunnen de verzekeringsarts helpen bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel. Sommige zijn algemeen van aard en zijn dus in alle protocollen terug te vinden, andere zijn gebaseerd op de huidige inzichten omtrent de adequate behandeling en begeleiding bij de diagnose in kwestie, weer andere op onderzoek naar factoren die herstel en werkhervatting bij deze diagnose begunstigen dan wel belemmeren. Door te analyseren waardoor de stagnatie veroorzaakt is, wordt tevens duidelijk of er in het vastgelopen herstelproces kansen zijn gemist die mogelijk alsnog benut kunnen worden.

Beoordelingsgesprek en medisch onderzoek

Het onderzoeksdeel van het protocol vervolgt, conform de standaard Onderzoeksmethoden, met het Beoordelingsgesprek en het Medisch onderzoek, waarin de anamnese een prominente plaats inneemt.

Beoordelingsgesprek en anamnese zijn gespreksvormen die elkaar deels overlappen. De volgorde is arbitrair. In het beoordelingsgesprek wordt het uitgangspunt van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling, de claim en de argumenten daarvoor, geformuleerd, geëxploreerd en getoetst. De anamnese is erop gericht duidelijkheid te krijgen over wat er medisch gezien aan de hand is. Informatie over klachten en functioneringsproblemen is van belang voor zowel beoordeling als diagnostiek. In de praktijk zal de verzekeringsarts ook in deze fase ten aanzien van volgorde en diepgang van zijn onderzoek, afhankelijk van de situatie, eigen keuzen maken. Daarbij zijn voor hem de kwaliteit en actualiteit van de reeds aanwezige medische informatie belangrijke overwegingen.

In de protocollen wordt aan goede diagnostiek veel belang gehecht. Een diagnose is een noch noodzakelijke, noch voldoende voorwaarde voor een aanspraak op een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Dat neemt niet weg dat diagnosticeren, het beoordelen wat er medisch gezien aan de hand is met de patiënt, een belangrijk aspect is van het medisch handelen van artsen in het algemeen en ook van dat van verzekeringsartsen. Het toetsen van de al gestelde en zo nodig zelf stellen van de juiste diagnosen – waarbij het niet alleen gaat om de aandoening waarmee de werknemer bij de verzekeringsarts wordt aangemeld, maar ook om soms recent ontstane comorbiditeit – is een actief onderzoeksproces dat begint met de klachten van de patiënt en met de symptomen die door de arts worden waargenomen. Het wordt van meet af aan mede gestuurd door de diagnostische kennis van de arts: kennis over de diagnostische waarde van klachten en symptomen en over statistische, pathofysiologische en psychologische verbanden tussen verschillende diagnostisch relevante verschijnselen. De gestelde diagnosen vormen vervolgens voor de verzekeringsarts de brug naar de kennis omtrent etiologie, ziektemechanismen, prognose en behandeling die bij deze werknemer relevant is. Een goed beeld van wat er met de werknemer aan de hand is, is van groot belang om de uitspraken van de patiënt over de klachten en beperkingen die hij in zijn dagelijks leven zelf ervaart goed te kunnen interpreteren en wegen en om mogelijke beperkingen op het spoor te komen die niet als zodanig door de patiënt ervaren worden. Het is ook essentieel om het beeld van met elkaar samenhangende stoornissen, beperkingen en participatieproblemen dat uit het dossier en het verzekeringsgeneeskundig onderzoek naar voren komt, in het licht van de relevante medische kennis op consistentie en plausibiliteit te kunnen beoordelen en om prognostische uitspraken te kunnen doen.

Overleg met en onderzoek door derden

Het onderzoeksdeel van het protocol wordt afgesloten met de onderdelen Overleg met derden en Onderzoek door derden, waarbij voor zover mogelijk de indicaties voor het toepassen van deze vormen van aanvullende informatieverzameling gespecificeerd worden.

Sociaal-medische voorgeschiedenis

In deel B Beoordeling noemt het protocol als eerste beoordelingstaak van de verzekeringsarts de beoordeling van de Sociaal-medische voorgeschiedenis. Het kernpunt is hier de analyse van de stagnatie van herstel en werkhervatting. De uitkomsten van deze beoordeling spelen een rol in het evalueren van de medische aspecten van de re-integratie-inspanningen gedurende de poortwachterperiode (de ‘poortwachtertoets’),13 in het opbouwen van een consistent en plausibel beeld van de stoornissen, beperkingen en participatieproblemen die bij de werknemer in het geding zijn, in het stellen van de prognose en in het beoordelen van de huidige behandeling en begeleiding. Ze kunnen ook leiden tot feedback aan bedrijfsarts en behandelaars die bij het voortraject betrokken waren.

Functionele mogelijkheden

De volgende beoordelingstaak, de beoordeling van de Functionele mogelijkheden, is de kerntaak van de verzekeringsarts. In de formulering van het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten (art.3):

• 1. Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek strekt ertoe vast te stellen of betrokkene ten gevolge van ziekte, gebrek, zwangerschap of bevalling ongeschikt is tot werken.

• 2. Daarbij onderzoekt de verzekeringsarts of bij betrokkene sprake is van vermindering of verlies van lichamelijke of psychische structuur of functie, die vermindering of verlies van normale gedragingen en activiteiten en van normale sociale rolvervulling tot gevolg heeft.

• 3. Tevens stelt de verzekeringsarts vast welke beperkingen betrokkene in zijn functioneren ondervindt ten gevolge van het verlies of vermindering van vermogens, bedoeld in het tweede lid, alsmede in welke mate betrokkene belastbaar is voor arbeid.

Kort gezegd: de verzekeringsarts staat voor de taak vast te stellen of en in hoeverre iemands functionele mogelijkheden tot het verrichten van arbeid beperkt zijn door ziekte of gebrek.

Op dit punt formuleren de protocollen enkele overwegingen die bij de diagnose in kwestie van bijzonder belang zijn. Ze geven vaak ook een lijstje van aspecten van het menselijk functioneren die bij die diagnose speciale aandacht verdienen (waarmee dus geenszins is gezegd dat ook op al die aspecten beperkingen zouden moeten worden aangenomen).

Te verwachten beloop

De derde beoordelingstaak is het beoordelen van het te verwachten beloop of, met andere woorden, het stellen van de prognose. De prognose is van belang voor de door de WIA vereiste beoordeling van de duurzaamheid van volledige arbeidsongeschiktheid, voor de beoordeling van behandeling en begeleiding en voor de planning van herbeoordelingen.

Behandeling en begeleiding

De vierde beoordelingstaak, de beoordeling van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding, is een tot nu toe niet expliciet als zodanig benoemde taak die vraagt om een wat ruimere toelichting.

Ten tijde van de beoordeling na twee jaar ziekteverzuim is er een grote variatie in de mate waarin betrokkenen contact onderhouden met bedrijfsartsen en behandelaars. Sommigen worden intensief behandeld en begeleid, anderen hebben al maanden met geen enkele zorgverlener contact gehad. De verzekeringsarts kan dus de eerste in maanden zijn die de gezondheidstoestand van de betrokkene in relatie tot zijn mogelijkheden tot werkhervatting vanuit een professioneel medisch oogpunt overziet. Bovendien is hij in de regel de eerste, niet eerder bij de ziektegeschiedenis betrokken medische deskundige die na twee jaar ziekteverzuim in de positie is om zich een onafhankelijk oordeel te vormen over de voorgeschiedenis, de actuele toestand en de vooruitzichten van de persoon in kwestie.

Deze omstandigheden brengen voor de verzekeringsarts mogelijkheden en verantwoordelijkheden met zich mee. Bovendien is het UWV op grond van de WIA verplicht om voor iemand die in aanmerking komt voor een uitkering op grond van de regeling Werkhervatting gedeeltelijk arbeidsgeschikten (WGA) van de WIA, in samenspraak met de WGA-uitkeringsgerechtigde, een zogeheten reintegratievisie vast te stellen en deze periodiek te evalueren en bij te stellen. De uitkeringsgerechtigde, van zijn kant, is verplicht zich in te spannen om zijn mogelijkheden tot het verrichten van arbeid te behouden of te verruimen en dient in dat verband onder meer ‘zich geneeskundig te laten behandelen of aanwijzingen van een arts op te volgen’ indien het UWV (of de eigenrisicodrager) daartoe opdracht geeft. Het lijkt voor de hand te liggen, al staat dat niet met zoveel woorden in de wet, dat de beoordelende verzekeringsarts een belangrijke bijdrage kan leveren aan deze door het UWV op te stellen re-integratievisie, wanneer er kansen zijn om de arbeidsmogelijkheden van de betrokkene door middel van (betere) behandeling en begeleiding te verruimen. In de protocollen wordt ervan uitgegaan dat de verzekeringsarts zo nodig, in het verlengde hiervan, in overleg treedt met betrokkene en diens behandelaar(s) en begeleider(s), om te komen tot een medisch plan van aanpak, waarbij de verantwoordelijkheid voor de behandeling vanzelfsprekend bij de behandelaars blijft liggen. De verzekeringsarts kan de uitvoering van het plan evalueren tijdens de door hemzelf te plannen herbeoordelingen in het kader van de WGA.

Ook wanneer iemand niet in aanmerking komt voor de WGA liggen er soms voor de verzekeringsarts relevante mogelijkheden – en dus verantwoordelijkheden. Dat geldt zeker bij iemand met een ‘geringe kans op herstel’ die een uitkering ontvang op grond van de regeling Inkomensvoorziening volledig arbeidsongeschikten (IVA) van de WIA. Deze subcategorie van IVA-uitkeringsgerechtigden moet volgens de wet de eerste vijf jaar jaarlijks opnieuw beoordeeld worden. Dit geeft de mogelijkheid om nieuw ontstane perspectieven op verbetering van de gezondheidstoestand te signaleren en aan te grijpen. Maar ook iemand die niet voor inkomensondersteuning in aanmerking komt, bijvoorbeeld omdat zijn arbeidsongeschiktheidspercentage lager is dan 35 procent, kan baat hebben bij een deskundig advies van de verzekeringsarts. De protocollen wijzen de verzekeringsarts op dit punt opnieuw op het belang van een goede analyse van de stagnatie van het herstel. Inzicht in de wijze waarop herstel en werkhervatting voordien gestagneerd is en kennis over behandelingsmogelijkheden – zoals in kort bestek uiteengezet in de toelichting bij de protocollen – kunnen de weg wijzen naar mogelijkheden om het herstelproces alsnog vlot te trekken.

Welke initiatieven de verzekeringsarts ook ontplooit ten aanzien van behandeling en begeleiding, zijn rol blijft primair die van beoordelaar. Dat neemt niet weg dat hij soms, met respect voor de autonomie van patiënten en de professionele verantwoordelijkheid van behandelaars en begeleiders, niet mis te verstane signalen zal moeten afgeven: wanneer duidelijke kansen in de behandeling zijn gemist, wanneer de lopende behandeling of begeleiding in strijd is met geldende professionele richtlijnen of wanneer een patiënt, tot zijn schade, elk contact met zorgverleners verloren heeft. Natuurlijk treedt de verzekeringsarts niet in overleg met behandelaars en begeleiders zonder dat hij zijn voornemen met de patiënt heeft besproken en diens toestemming gekregen heeft. Daarbij zal met regelmaat de communicatie tussen verzekeringsarts en patiënt overeenkomsten vertonen met die tussen een patiënt en diens begeleider of behandelaar. Maar daarmee houdt de overeenkomst op: de verzekeringsarts blijft beoordelaar. De protocollen dichten hem niet de rol toe van een behandelaar of begeleider.

In het protocol verwijzen nummers tussen haakjes naar hoofdstukken en paragrafen in de bijbehorende Toelichting, die zelf een meer traditionele, door de aard van de erin samengevatte medische kennis ingegeven structuur kent dan het verzekeringsgeneeskundig gestructureerde protocol. De toelichting geeft een overzicht van de medische kennis die voor verzekeringsartsen van belang is. Kennisname van de toelichting is noodzakelijk voor een goed begrip van het protocol.

De protocollen beogen een aanvulling te zijn op bestaande verzekeringsgeneeskundige richtlijnen, beleidsregels en gespreksmodellen. Tot de verzekeringsgeneeskundige richtlijnen behoren onder meer de richtlijnen Geen duurzaam benutbare mogelijkheden en Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium uit 1996 (in het jaar 2000 gecodificeerd in, en officieel vervangen door, het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten) en de standaard Onderzoeksmethoden (2000). Van de door het UWV vastgestelde beleidsregels voor de uitvoering van de arbeidsongeschiktheidsverzekeringen zijn in verband met de verzekeringsgeneeskundige protocollen onder andere van belang de Beleidsregels beoordelingskader poortwachter (2002, gewijzigd in 2005 en op 17 oktober 2006), met de daarbij behorende bijlage, het Kader voor inzet en beoordeling van re-integratieinspanningen. De verzekeringsgeneeskundige ‘gespreksmodellen’ zijn het ‘methodisch beoordelingsgesprek’, de ‘belastbaarheidsgerichte beoordeling’ en de ‘multicausale analyse’. In deze modellen wordt een wijze van verzekeringsgeneeskundige gespreksvoering gekoppeld aan een wijze van bewijsvoering.

De inhoud van de verzekeringsgeneeskundige protocollen interfereert niet met deze richtlijnen, beleidsregels en gespreksmodellen, al leggen de protocollen op sommige punten andere accenten.

De totstandkoming van verzekeringsgeneeskundige protocollen en de opbouw van mediprudentie – ‘een voor alle betrokkenen toegankelijke verzameling van schriftelijk vastgelegde en becommentarieerde arbeidsongeschiktheidsbeoordelingen’ – zijn twee parallelle ontwikkelingen die elkaar aanvullen en versterken. De protocollen ondersteunen de verzekeringsgeneeskundige beoordeling in de praktijk door relevante kennis voor verzekeringsartsen toegankelijk te maken. De analyse van verzekeringsgeneeskundige beoordelingen kan vervolgens duidelijk maken welke rol deze kennis in de beoordeling van concrete casus kan spelen en hoe lacunes in de kennis door het professionele oordeel van de verzekeringsarts kunnen worden overbrugd. Mediprudentie kan zo de toepas sing van de in de protocollen samengevatte kennis bevorderen, maar tevens leiden tot bijstelling van de protocollen, door het signaleren van bijvoorbeeld kennislacunes of nog niet eerder geëxpliciteerde professionele inzichten.

Hoewel op termijn een toenemend aandeel van de ziektegevallen die de poort van de WIA bereiken, bestreken zal worden door verzekeringsgeneeskundige protocollen, zal het – net als in de curatieve sector – niet mogelijk zijn om voor álle relevante aandoeningen dergelijke protocollen te ontwikkelen. Ook de niet door protocollen gedekte beoordelingen zullen echter profiteren van een meer op toepassing van wetenschappelijke evidence gerichte denk- en werkwijze van verzekeringsartsen. Bovendien zal de groeiende mediprudentie naar verwachting inzichten opleveren die bij uiteenlopende diagnosen kunnen worden toegepast.

De commissie karakteriseerde in het advies Beoordelen, behandelen, begeleiden 3B-richtlijnen als door de betrokken beroepsgroepen gedragen, overkoepelende, disciplineoverstijgende richtlijnen voor beoordeling, behandeling en begeleiding bij gezondheidsproblemen die leiden tot ziekteverzuim. De 3B-richtlijnen zouden als leidraad kunnen dienen bij de ontwikkeling of herziening van disciplinespecifieke richtlijnen. Omgekeerd zouden bestaande richtlijnen een bijdrage kunnen leveren aan de totstandkoming van 3B-richtlijnen. Hetzelfde geldt voor de nu gepresenteerde verzekeringsgeneeskundige protocollen.

De commissie zou graag zien dat de ontwikkeling van toekomstige verzekeringsgeneeskundige protocollen zo spoedig mogelijk gaat plaatsvinden in samenhang met een door alle betrokken beroepsgroepen gedragen ontwikkeling van 3B-richtlijnen. In de 3B-richtlijnen zal dan ook de rol van de verzekeringsarts tijdens de eerste twee ziektejaren – in de ‘arborol’, bij het inroepen van een deskundigenoordeel en bij het zogeheten opschudmoment – behandeld moeten worden.

De nu gepresenteerde verzekeringsgeneeskundige protocollen ontlenen hun zeggingskracht ten eerste aan de bestaande richtlijnen waarvan bij de ontwikkeling werd uitgegaan en, ten tweede, aan de deskundigheid van de werkgroepleden. De wetenschappelijke status van de protocollen is daarmee vergelijkbaar met die van de eraan ten grondslag liggende professionele richtlijnen, die op hun beurt gebaseerd zijn op systematisch vergaarde en gewogen wetenschappelijke evidence en de daarop gebaseerde discussie en meningsvorming in een groep deskundigen vanuit de betrokken zorgdisciplines en, in een aantal gevallen, patiëntenorganisaties. De protocollen onderscheiden zich in dit opzicht van de gebruikelijke adviezen van de Gezondheidsraad, die in de regel gestoeld zijn op een eigen inventarisatie, weging en synthese van de meest actuele wetenschappelijke inzichten door (een commissie van) de raad.

Een belangrijke functie van de ontwikkeling van verzekeringsgeneeskundige protocollen – en van professionele medische richtlijnen in het algemeen – kan zijn: het identificeren van leemten in de beschikbare wetenschappelijke kennis. De nu ontwikkelde protocollen bevestigen de relevantie van eerder door de Raad voor Gezondheidsonderzoek geïdentificeerde prioriteiten in het onderzoek ter wetenschappelijke onderbouwing van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling, zoals de ontwikkeling van evidence based methoden voor arbeidsgeschiktheidsbeoordeling en prognosestelling en de samenhang tussen persoonlijkheidsstructuur en arbeidsongeschiktheid.