Bijlage 1. Verklaring inzake overeenstemming van interlandelijke adoptie
Artikel 23 van het Haags Verdrag van 29 mei 1993 inzake de bescherming van kinderen
en de samenwerking op het gebied van interlandelijke adoptie
1. De ondergetekende autoriteit:
Naam: de griffier van ...
Adres: ...
Nederland
2. Verklaart hierbij dat het kind:
Geslachtsnaam: ...
Voornamen: ...
Geslacht: M V
Geboortedatum; ... (dag) ... (maand) ... (jaar)
Geboorteplaats: ...
Land van de gewone verblijfplaats: ...
3. Is geadopteerd bij beslissing van de volgende autoriteit: ...
Datum van de beslissing: ...
Plaats: ... Nederland
Datum waarop geen voorziening tegen de beslissing meer openstond: ...
4. Door de volgende persoon/personen: ...
a. Geslachtsnaam van de adoptief-vader: ...
Voornamen: ...
Geboortedatum: ... (dag) ... (maand) ... (jaar)
Land van de gewone verblijfplaats ten tijde van de adoptie: ...
b. Geslachtsnaam van de adoptief
moeder: ...
Voornamen: ...
Geboortedatum: ... (dag) ... (maand) ... (jaar)
Geboorteplaats: ...
Land van de gewone verblijfplaats ten tijde van de adoptie: ...
5. De ondergetekende autoriteit verklaart dat de adoptie in overeenstemming met het
verdrag tot stand is gekomen en dat de instemmingen, bedoeld in artikel 17, onder
c, zijn gegeven door: ...
a. Naam en adres van de Centrale Autoriteit1 van de staat van herkomst: ...
Datum van de instemming: ...
b. Naam en adres van de Centrale Autoriteit voor Nederland:
Centrale Autoriteit Interlandelijke Adoptie,
Directie Preventie, Jeugd en Sanctiebeleid,
Ministerie van Justitie,
Postbus 30201,
2500 EH ’s-Gravenhage
Datum van de instemming: ...
6. De adoptie heeft tot gevolg gehad dat de familierechtelijke betrekkingen met de
oorspronkelijke ouders zijn verbroken.
Opgemaakt te: ...
Datum: ...
Handtekening/stempel: ...
1 Of de overheidsinstantie, lichaam of persoon, aangewezen op grond van artikel 22,
eerste of tweede lid, van het verdrag.
Bijlage 2. Verklaring inzake overeenstemming van omzetting van interlandelijke adoptie
Artikel 27, tweede lid, van het Haags Verdrag van 29 mei 1993 inzake de bescherming
van kinderen en de samenwerking op het gebied van de interlandelijke adoptie
1. De ondergetekende autoriteit: ...
Naam: de griffier van ...
Adres: ...
Nederland
2. Verklaart hierbij dat de adoptie van het kind:
Geslachtsnaam: ...
Voornamen: ...
Geslacht: ... M V
Geboortedatum: ... (dag) ... (maand) ... (jaar)
Geboorteplaats: ...
Land van de gewone verblijfplaats: ...
welke adoptie werd uitgesproken bij beslissing van de volgende autoriteit: ...
Naam van de autoriteit: ...
Plaats en land: ...
Datum van de beslissing: ...
3. Is omgezet bij beslissing van de volgende autoriteit: ...
Naam van de autoriteit: ...
Datum van de beslissing: ...
Plaats: ... , Nederland
Datum waarop geen voorziening tegen de beslissing meer openstond: ...
4. Gegevens betreffende de adoptiefouders: ...
a. Geslachtsnaam van de adoptiefvader: ...
Voornamen: ...
Geboortedatum: ... (dag) ... (maand) ... (jaar)
Land van de gewone verblijfplaats ten tijde van de omzetting: ...
b. Geslachtsnaam van de adoptiefmoeder: ...
Voornamen: ...
Geboortedatum: ... (dag) ... (maand) ... (jaar)
Geboorteplaats: ...
Land van de gewone verblijfplaats ten tijde van de omzetting: ...
5. De ondergetekende autoriteit verklaart dat de omzetting in overeenstemming met
het verdrag tot stand is gekomen en dat de vereisten van artikel 27, eerste lid, van
het Verdrag in acht zijn genomen.
De omzetting heeft tot gevolg gehad dat de familierechtelijke betrekkingen met de
oorspronkelijke ouders zijn verbroken.
Opgemaakt te: ...
Datum: ...
Handtekening/stempel: ...