Inleiding
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In Nederland bestaat een samenhangend systeem van wet- en regelgeving om zorg aan
burgers te kunnen bieden, te weten de Wet langdurige zorg (Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Jeugdwet. De meeste mensen die zorg nodig hebben zullen deze eerst ontvangen vanuit Jeugdwet/Wmo
(gemeente) en/of Zorgverzekeringswet. De Wlz komt pas in beeld als vangnet voor mensen
die vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke,
lichamelijke of zintuiglijke handicap een blijvende behoefte hebben aan permanent
toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel,
als ze – ook met steun van de omgeving, zorgverzekeraar of gemeente – niet (meer)
zelfredzaam kunnen zijn. Als de verzekerde niet voldoet aan de criteria van de Wlz
moet de noodzakelijke zorg worden geboden vanuit de andere wetten. Het is daarom van
belang dat CIZ als schakel binnen het stelsel waar nodig de samenwerking opzoekt met
de uitvoerders van de verschillende wetten om ervoor te zorgen dat een burger de goede
weg vindt naar de voor hem noodzakelijke zorg/ondersteuning.
Beleidsregels houden in dat een bestuursorgaan, in casu het CIZ, handelt overeenkomstig
die beleidsregels. Het CIZ kan in individuele gevallen gemotiveerd afwijken van de
beleidsregels (artikel 4:84 Algemene wet bestuursrecht (Awb)).
Deze beleidsregels vormen een nadere uitwerking van en toelichting op belangrijke
begrippen in de Wet langdurige zorg, het Besluit langdurige zorg (Blz) en de Regeling langdurige zorg (Rlz). Het gaat onder meer om blijvende zorgbehoefte, permanent toezicht, 24 uur
per dag zorg in de nabijheid, ernstig nadeel, fysieke problemen, zware regieproblemen.
De Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2019 zijn vastgelegd in vier hoofdstukken.
Hoofdstuk 1 bevat de definities.
Hoofdstuk 2 beschrijft de afwegingskaders die het CIZ hanteert om te bepalen of er
toegang is tot de Wlz.
Hoofdstuk 3 beschrijft de zogenaamde grondslagen. Eén van de vereisten om in aanmerking
te komen voor Wlz-zorg is de aanwezigheid van een somatische of psychogeriatrische
aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.Hoofdstuk
4 beschrijft de gebruikelijke zorg van ouders aan kinderen.
De belangrijkste wijzigingen in deze beleidsregels ten opzichte van de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2018 zijn:
-
• In de inleiding is een passage opgenomen over het hele systeem van wet- en regelgeving
in de verschillende domeinen met betrekking tot zorg voor burgers.
-
• Er is een apart afwegingskader beschreven voor meerderjarige verzekerden die vanwege
een licht verstandelijke beperking en gedragsproblemen toegang hebben tot de Wlz. Deze afweging stond beschreven in het reguliere afwegingskader, de informatie over
deze indicaties is bij elkaar gezet ter verduidelijking voor medewerkers CIZ, gemeenten,
zorgaanbieders. Hetzelfde geldt voor de afweging voor verzekerden met een psychische
stoornis.
-
• In het hoofdstuk Gebruikelijke zorg is zijn de tekst en richtlijn samengevoegd, ter
verbetering van de leesbaarheid.
-
• Er zijn diverse tekstuele verbeteringen en verbeteringen in opzet/indeling van de
hoofdstukken doorgevoerd.
Hoofdstuk 1. Definities
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
De begrippen die in artikel 1.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz) en artikel 1.1.1 van het Besluit langdurige zorg (Blz) zijn geschreven, zijn ook op deze beleidsregels van toepassing.
Onderstaande definities zijn op alle hoofdstukken van de Beleidsregels indicatiestelling
Wlz van toepassing.
Blijvende zorgbehoefte
De behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals
bedoeld in artikel 3.2.1 van de Wlz is blijvend, dat wil zeggen van niet voorbijgaande aard. Eventuele toekomstige verbeteringen
in het functioneren kunnen het beperkingenbeeld van de verzekerde niet zodanig wijzigen
dat de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid vervalt.
Ernstig nadeel
Ernstig nadeel voor verzekerde, als bedoeld in artikel 3.2.1 lid 2 sub c Wlz, betekent dat als gevolg van met zijn grondslag samenhangende fysieke problemen of
zware regieproblemen, er een situatie kan ontstaan waarin verzekerde:
-
• Zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
-
• Zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
-
• Ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig
lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
-
• Ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn
veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een
ander raakt.
Uit de memorie van toelichting bij de Wlz blijkt dat bij ‘ernstig nadeel voor de verzekerde’ sprake moet zijn van een te verwachten
risico dat deze verzekerde het ernstig nadeel zal overkomen. Dit wil zeggen dat het
om een reëel risico moet gaan, dat gebaseerd is op onderbouwde verwachtingen voor
deze verzekerde. De enkele mogelijkheid dat een bepaald gevaar bestaat of dat een
bepaald gevaar relatief vaak voorkomt bij mensen met een bepaalde aandoening, is op
zichzelf niet genoeg.
Escalatie
Acute verslechtering van de toestand van de verzekerde die onmiddellijk ingrijpen
noodzakelijk maakt. Het kan hierbij gaan om fysieke of gedragsproblemen.
Fysieke problemen
Fysieke problemen hebben betrekking op beperkingen als gevolg van stoornissen in de
fysiologische functies of anatomische eigenschappen van het houdings- of bewegingsapparaat
(bot-spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) of de inwendige organen dan wel stoornissen
in de motorische en sensibele functies van het zenuwstelsel.
Gebruikelijke zorg
Gebruikelijke zorg in de Wlz is de dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling
die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers aan kinderen geacht worden te bieden,
al dan niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
Grondslag
De Wlz geeft aan dat er op zorginhoudelijke gronden slechts toegang tot Wlz-zorg kan zijn
als er sprake is van een of meer aandoeningen/beperkingen of handicaps. Dit noemen
we de grondslag(en).
De grondslagen voor Wlz-zorg zijn: een somatische (SOM) of psychogeriatrische (PG)
aandoening of beperking, een verstandelijke (VG), lichamelijke (LG) of zintuiglijke
(ZG) handicap.
In het hoofdstuk Grondslagen wordt weergegeven op welke manier het CIZ de grondslag
van een verzekerde bepaalt.
Instelling
-
• Een instelling in de zin van de Wet toelating zorginstellingen.
-
• Een organisatorisch verband dat gevestigd is buiten het grondgebied van het Europees
deel van Nederland en overeenkomstig de daar geldende wetgeving rechtmatig gezondheidszorg
verstrekt als bedoeld bij of krachtens artikel 3.1.1 Wlz.
Kind
Verzekerde jonger dan 18 jaar.
Kind met ernstige meervoudig complexe handicap/ernstige meervoudige beperkingen (MCG/EMB)
MCG/EMB kinderen hebben een ernstige verstandelijke beperking met een blijvend zeer
laag ontwikkelingsperspectief en een motorische beperking. Meestal is ook sprake van
zintuiglijke problemen (waaronder prikkelverwerkingsstoornissen) en/of somatische
aandoeningen (zoals epilepsie, reflux, slikproblemen, luchtweginfecties etc.).
Partner
Huisgenoot met wie de verzekerde is gehuwd of een relatie onderhoudt die daarmee gelijk
wordt gesteld, zie artikel 1.1.2 Wlz.
Partneropname
De partner van een persoon met een somatische of psychogeriatrische aandoening of
beperking, of met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die recht
heeft op zorg en in een instelling verblijft, heeft recht op verblijf in dezelfde
instelling. De partner heeft dit recht om mee te verhuizen zonder dat hij zelf een
Wlz-indicatie heeft. Hij behoudt dit recht om te verblijven in die instelling ook
na het overlijden van zijn partner dan wel na het vertrek van zijn partner naar een
andere instelling (art 3.1.2 Wlz).
Als een verzekerde met een Wlz indicatie de wens heeft samen met zijn partner opgenomen te worden moet hij dit bespreken
met zijn zorgaanbieder. De zorgaanbieder vraagt bij het CIZ een indicatiebesluit voor
partnerverblijf aan (ZP 0) en registreert de meeverhuizende partner.
Niet alle zorgaanbieders hebben aanbod voor partnerverblijf.
Permanent toezicht
Onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor
tijdig kan worden ingegrepen.
24 uur per dag zorg in de nabijheid
Zorg en toezicht is 24 uur per dag in de nabijheid nodig. Het betreft een vorm van
beschikbaarheid van zorg die hoofdzakelijk bestaat uit passief toezicht. Er is geen
noodzaak tot permanente actieve observatie. Het toezicht is nodig op zowel geplande
als ongeplande zorgmomenten, waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen.
-
• 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de verzekerde zelf niet in staat is om
op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te
voorkomen, door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname
van zelfzorg nodig heeft.
-
• 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door
zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Palliatief terminale zorg
Deze zorg heeft betrekking op de terminale levensfase van een verzekerde met een levensbedreigende
ziekte, waarin de levensverwachting van de verzekerde korter is dan drie maanden.
Het is de behandelend arts van de verzekerde die dit vaststelt. De verzekerde krijgt
geen (medische) behandeling meer die gericht is op herstel of levensverlenging. De
zorg is vooral gericht op pijnbestrijding en behoud van kwaliteit van leven.
Toegangscriteria
De vereisten om voor Wlz-zorg in aanmerking te komen zoals beschreven in artikel 3.2.1 Wlz.
Verzekerde met een psychische stoornis
Een verzekerde die door een daartoe bevoegd behandelaar gediagnosticeerd is met een
psychische stoornis/psychiatrische aandoening.
Voortdurend
Er doen zich dagelijks ongeplande zorgmomenten voor, waarbij de zorgverlener het initiatief
moet nemen om op deze momenten zorg te verlenen. Hiervoor is nodig dat de zorgverlener
meerdere malen per dag poolshoogte gaat nemen en zo nodig ingrijpt, om ernstig nadeel
voor de verzekerde te voorkomen.
Zelfzorg
De uitvoering van algemeen dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke
verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg.
Zorg uit ander domein
Dit betreft zorg die is geborgd in een ander domein (Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo), Zorgverzekeringswet (Zvw), Jeugdwet, forensische zorg). Er is voor deze zorg geen recht op zorg vanuit de Wlz. Zie verder paragraaf 2.1.5.1.
Zware regieproblemen
De verzekerde heeft zodanige beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te
vormen over dagelijks voorkomende situaties, dat voortdurend begeleiding of overname
van taken nodig is om ernstig nadeel voor hemzelf te voorkomen. Het gaat hierbij om
problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag, psychisch functioneren of
geheugen en oriëntatie.
Hoofdstuk 2. Afwegingskaders
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Het CIZ besluit of een verzekerde is aangewezen op zorg vanuit de Wlz zoals beschreven in wet- en regelgeving.
Paragraaf 2.1 beschrijft het afwegingskader conform art 3.2.1 eerste lid (reguliere Wlz toegang).
Paragraaf 2.2 beschrijft vervolgens het kader voor verzekerden die toegang hebben
tot de Wlz op basis van artikel 3.2.1. derde lid (verzekerden met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen).
In paragraaf 2.3 wordt tenslotte het afwegingskader beschreven voor verzekerden met
een psychische stoornis, artikel 3.2.2 Wlz.
2.1. Afwegingskader 3.2.1 eerste lid, het reguliere afwegingskader.
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Met dit afwegingskader onderzoekt het CIZ of de verzekerde is aangewezen op de Wlz conform art 3.2.1 eerste lid Wlz.
Art 3.2.1 Wlz, eerste lid:
Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden
is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische
of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke
of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
-
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde,
of
-
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
-
1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft, of
-
2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Afwegingskader Wet langdurige zorg (Wlz) art 3.2.1 eerste lid
1
|
De aanvraag
|
|
•
|
Naam, adres, BSN, handtekening
|
|
•
|
Zorgvraag
|
|
•
|
Informatie die voor de beslissing op de aanvraag nodig is
|
|
|
2
|
In kaart brengen van de zorgsituatie
|
|
•
|
Ziekte, aandoening, stoornis
|
|
•
|
Beperkingen
|
|
•
|
Vaststellen grondslag(en)
|
|
|
3
|
Vaststellen ‘permanent toezicht’ of ‘24 uur per dag zorg in de nabijheid’
|
|
•
|
Permanent toezicht
|
|
•
|
24 uur per dag zorg in de nabijheid vanwege
|
|
|
•
|
fysieke problemen
|
|
|
•
|
zware regieproblemen
|
|
•
|
Voorkomen escalatie / ernstig nadeel
|
|
|
4
|
Vaststellen of zorgbehoefte blijvend is
|
|
•
|
Mogelijkheden (functionele) verbetering / herstel / ontwikkeling
|
|
|
5
|
Uitzonderingen op de toegangscriteria
|
|
•
|
Zorg uit ander domein
|
|
•
|
Gebruikelijke zorg
|
|
|
6
|
Vaststellen van het recht op Wlz-zorg
|
|
•
|
Best passend zorgprofiel
|
|
•
|
Kenmerk meerzorg indien van toepassing
|
|
•
|
Ingangsdatum en geldigheidsduur
|
|
•
|
Motivering
|
2.1.1. Stap 1: De aanvraag
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze stap wordt vastgesteld of het CIZ een aanvraag in behandeling kan nemen. De
volgende gegevens zijn minimaal noodzakelijk bij een aanvraag:
Het onderzoek van de verzekerde dient zodanig te zijn, dat het CIZ op verantwoorde
wijze kan vaststellen of er een recht op Wlz-zorg bestaat, en zo ja op welke zorg
(zorgprofiel).
Indien informatie die nodig is voor het onderzoek ontbreekt, vraagt het CIZ die alsnog
op. Wordt de informatie niet aangeleverd, dan kan het CIZ geen zorgvuldig onderzoek
doen naar relevante feiten en belangen. Het CIZ kan dan besluiten de aanvraag niet
in behandeling te nemen (artikel 4:5 Awb).
Als een verzekerde die al een Wlz indicatie heeft een aanvraag doet om deze in te
trekken doet het CIZ volledig onderzoek. Als in stap 6 is vastgesteld dat de verzekerde
niet (meer) voldoet aan de toegangscriteria kan de indicatie worden beëindigd (artikel 3.2.4 Wlz).
2.1.2. Stap 2: In kaart brengen van de zorgsituatie
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze stap wordt vastgesteld wat de verzekerde wel en niet kan. Het gaat om:
-
1. De relevante ziekten, aandoeningen en/of stoornissen en beperkingen van de verzekerde.
Daarbij wordt ook meegenomen een eventueel lopende behandeling en de ziektebiografie
van de verzekerde;
-
2. De objectieve aard en de mate van de beperkingen van de verzekerde. Daarbij gaat het om beperkingen in activiteiten, die relevant zijn in relatie tot
de zorgvraag. De verwachte duur van de beperkingen wordt ook onderzocht;
-
3. Aan de hand van het onderzoek naar ziekte/aandoening/stoornis en de beperkingen bepaalt
het CIZ de grondslag(en).
Bij het in kaart brengen van de ziekte(n), aandoening(en), stoornissen en beperkingen
van de verzekerde baseert het CIZ zich op (inter)nationaal erkende classificatie instrumenten
zoals de ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems, versie 10), de DSM-IV en DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders) en de ICF (International Classification of Functioning, Disability
and Health).
De stoornissen en beperkingen van de verzekerde worden vastgelegd (zie bijlage 1 bij
dit hoofdstuk) en zo nodig toegelicht in tekst.
Met behulp van de in deze stap verzamelde informatie wordt vastgesteld of er sprake
is van een of meerdere grondslag(en) en zijn de aanwezige stoornissen en beperkingen
vastgelegd.
2.1.3. Stap 3: Vaststellen ‘permanent toezicht’ of ’24 uur per dag zorg in de nabijheid’
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze stap wordt vastgesteld of de verzekerde vanwege de in stap 2 vastgestelde
ziekte(n), aandoening(en) stoornissen en beperkingen is aangewezen op:
-
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde,
of
-
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante
momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
-
1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg
nodig heeft, of
-
2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Het ‘ernstig nadeel’ wordt vastgelegd.
Ad a
Permanent toezicht is onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele
etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen. Het gaat om toezicht dat geboden moet
worden op basis van actieve observatie die als doel heeft dreigende ontsporing in
het gedrag of de gezondheidssituatie van de verzekerde vroegtijdig te signaleren,
waardoor altijd tijdig ingegrepen kan worden en escalatie van onveilige/gevaarlijke/(levens)bedreigende
gezondheids- en/of gedragssituaties voor de verzekerde kan worden voorkomen. Bij verzekerden
die een behoefte hebben aan permanent toezicht kan elk moment iets (ernstig) mis gaan.
Ad b.1
Fysieke problemen kunnen betrekking hebben op beperkingen die veroorzaakt worden door
een somatische ziekte of een lichamelijke handicap.
De verzekerde is niet altijd in staat tijdig de zorgverlener in te roepen of erkent
niet altijd de behoefte aan zorg, vanwege fysieke problemen en de gevolgen daarvan
voor het psychisch functioneren (bijvoorbeeld vanwege vermoeidheid, vertraagd denken,
verminderde alertheid en concentratie).
Wachten op de zorgverlener bij ongeplande zorgmomenten zal mogelijk ernstig nadeel
opleveren gezien de medische situatie/prognose. Het nadeel kan niet voorkomen worden
door inzet van zorg op geplande momenten of op afroep. Er kan bijvoorbeeld risico
zijn op complicaties, zoals verwaarlozing of het oplopen van lichamelijk letsel ten
gevolge van bedlegerigheid, een slechte voedingstoestand of tekorten in de zelfzorg.
Ad b.2
De verzekerde heeft beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen
over dagelijks voorkomende situaties. Daarom heeft de verzekerde voortdurend begeleiding
of overname van taken nodig om ernstig nadeel voor hemzelf te voorkomen. Het gaat
hierbij om problemen op het gebied van sociale redzaamheid, gedrag, psychisch functioneren
of geheugen en oriëntatie.
Het betreft verzekerden die vanwege cognitieve beperkingen op meerdere momenten van
de dag begeleiding en toezicht nodig hebben. De zorgverlening moet op relevante (onverwachte)
momenten ondersteunen bij de oordeelsvorming over essentiële zaken in het dagelijkse
bestaan van de verzekerde. De verzekerde kan de consequenties van eigen handelen niet
overzien. Het mogelijke ernstig nadeel kan optreden als gevolg van het ontbreken van
voldoende regie en regelvermogen.
2.1.4. Stap 4: Vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze stap wordt vastgesteld of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per
dag zorg in de nabijheid zoals is vastgesteld in stap 3 blijvend is.
Onderzocht wordt of kan worden vastgesteld dat de verzekerde vanwege de ziekte, aandoening,
stoornissen en beperkingen blijvend (levenslang) zal zijn aangewezen op permanent
toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Er is geen toegang tot de Wlz als er nog mogelijkheden zijn voor zodanige (functionele) verbetering of herstel
(bijvoorbeeld vanwege behandeling van de ziekte, aandoening, stoornissen en/of beperkingen) dat er (nog) niet kan worden
vastgesteld
Behandeling kan niet worden afgedwongen als de lichamelijke integriteit in het geding
komt (bijvoorbeeld bij een operatie).
Bij kinderen wordt afgewogen of er nog (enige) ontwikkeling mogelijk is. Daarbij moet
onderscheid worden gemaakt tussen enerzijds ontwikkeling/verbetering van de onderliggende
ziekte, aandoening, handicap en anderzijds de mogelijkheid om nieuwe vaardigheden
aan te leren waardoor het functioneren kan verbeteren. Er is geen toegang tot de Wlz als er nog zodanige mogelijkheden zijn voor verbetering van het functioneren dat
er (nog) niet kan worden vastgesteld dat de behoefte aan 24 uur per dag zorg in de
nabijheid /permanent toezicht blijvend is.
2.1.5. Stap 5: Uitzonderingen op de toegangscriteria
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze stap wordt vastgesteld of een verzekerde die voldoet aan de toegangscriteria
zoals beschreven in stap 1 tot en met 4 toch geen toegang krijgt tot de Wlz, omdat er sprake is van zorg uit een ander domein of gebruikelijke zorg.
2.1.5.1. Zorg uit ander domein
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze paragraaf staan de situaties beschreven waarin de zorg voor een verzekerde
die voldoet aan de toegangscriteria, zoals in voorgaande paragrafen beschreven, moet
worden geboden uit een ander domein.
Verpleging en verzorging voor kinderen vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw)
Artikel 3.1.5 onder b van het Besluit langdurige zorg (Blz):
De verzekerde heeft geen recht op zorg ingevolge de wet indien hij minderjarig is
en voornamelijk in verband met complexe somatische problematiek of een lichamelijke
handicap is aangewezen op verpleging en verzorging als bedoeld in artikel 2.10 van
het Besluit zorgverzekering (Bzv);
Met artikel 3.1.5 Blz is de Zvw voorliggend gemaakt op de Wlz. Dit betekent dat een kind vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een
lichamelijke handicap weliswaar een behoefte kan hebben aan 24 uur per dag zorg in
de nabijheid of permanent toezicht, maar dat het CIZ toch geen indicatie voor de Wlz
afgeeft omdat deze behoefte voortkomt uit een noodzaak voor geneeskundige, verpleegkundige
zorg en toezicht. Het kan bijvoorbeeld gaan om toezicht met een verpleegkundige blik
om tijdig in te grepen bij afwijkingen in de vitale lichaamsfuncties (ademhaling,
bloeddruk, bewustzijn etc.) of om verpleegkundige handelingen zoals het toedienen
van zuurstof, intraveneuze medicatie toediening of parenterale voeding. De zorg moet
in dergelijke gevallen vanuit de Zvw worden geleverd.
Indien zich bij een kind echter (op jonge leeftijd) naast de complexe somatische problematiek
of lichamelijk handicap ook een (ernstige) verstandelijke handicap manifesteert, kan
het kind zowel behoren tot de doelgroep voor zorg voor kinderen met een somatische
aandoening (Zvw) als tot de doelgroep van de Wlz. Het aangrijpingspunt van de zorg is hiervoor bepalend. Wanneer het aangrijpingspunt
van de zorg medisch is, krijgt het kind de verpleging en verzorging uit de Zvw.
Wanneer het aangrijpingspunt van de medische zorg naar de gehandicaptenzorg verschuift,
kan duidelijk worden dat deze kinderen vanwege hun ernstige verstandelijke handicap
levenslang en levensbreed zorg nodig hebben. In de praktijk blijkt deze verschuiving
vaak rond de vijfde verjaardag plaats te vinden. Voor sommige kinderen kan dit ook
eerder of later het geval zijn. Als deze kinderen voldoen aan de toelatingscriteria
van de Wlz, dan vallen zij onder de Wlz en krijgen zij de zorg op grond van de Wlz.
Palliatief terminale zorg
Als er nog geen indicatie is voor een zorgprofiel Wlz, wordt de palliatief terminale zorg geleverd uit de Zorgverzekeringswet (artikel 3.1.5 onder a Blz).
Voor palliatief terminale zorg voor verzekerden die deze zorg uit de Wlz gaan ontvangen is geen indicatie van het CIZ nodig.
Jeugdwet
De zorgprofielen ‘VG wonen met begeleiding en verzorging’ (VG 3) en de LVG zorgprofielen
zijn in de Wlz alleen beschikbaar voor (jong)volwassenen. Voor kinderen valt deze zorg onder de
Jeugdwet (artikel 3.1.5 sub c Blz).
De Jeugdwet bepaalt dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor jeugdhulp, dat wil zeggen: voor
de ondersteuning, hulp en zorg voor jeugdigen met opvoed- en opgroeiproblemen, met
psychische en psychiatrische problemen of stoornissen of met een beperking. Gemeenten
zijn in dat kader ook verantwoordelijk voor de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen
en de jeugdreclassering.
Wet forensische zorg
Forensische zorg is zorg in een strafrechtelijk kader die wordt verleend aan een justitiabele
met een psychiatrische aandoening of beperking (met inbegrip van verslaving) of met
een verstandelijke handicap.
Onder zorg wordt verstaan: zorg als omschreven bij of krachtens artikel 3.1.1 van de Wet langdurige zorg. Het recht op zorg kan verblijf in een instelling, persoonlijke verzorging, begeleiding
verpleging of behandeling bevatten.
-
• Voor de Wlz en de forensische zorg is het volgende van toepassing:Het CIZ indiceert niet voor
Wlz-zorg voor een verzekerde bij wie forensische zorg is opgelegd en die tijdens de
tenuitvoerlegging van de forensische zorg een aanvraag doet voor Wlz-zorg. De forensische
zorg voorziet in de zorgbehoefte. Bij het aflopen van de forensische titel kan aansluitend
een aanvraag voor Wlz-zorg worden gedaan.
-
• De indicatie van een verzekerde die al een Wlz-indicatie heeft, blijft van kracht
als deze verzekerde forensische zorg opgelegd krijgt.
Jongeren die zijn verdacht of veroordeeld in het kader van het jeugdstrafrecht vallen
niet onder de forensische zorg.
2.1.5.2. Gebruikelijke zorg
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Gebruikelijke zorg in de Wlz is de dagelijkse verzorging, opvoeding, toezicht en stimulering van de ontwikkeling
die (pleeg)ouders/wettelijk vertegenwoordigers aan kinderen geacht worden te bieden,
al dan niet aangevuld met zorg uit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
Als is vastgesteld dat een kind vanwege zijn grondslag, stoornissen en beperkingen
blijvend is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid (stap 1 tot en met 4
van het afwegingskader) en er geen sprake is van zorg uit een ander domein zoals hierboven
beschreven, wordt afgewogen of het kind al redelijkerwijs is aangewezen op zorg uit
de Wlz, of dat er nog sprake is van gebruikelijke zorg.
Zie hiervoor verder hoofdstuk 4 Gebruikelijke zorg.
2.1.5.3. Afstemming CIZ, gemeente, zorgverzekeraar
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Als tijdens het onderzoek naar de zorgbehoefte blijkt dat de verzekerde de zorg bij
voorkeur wenst te ontvangen vanuit de gemeente en/of zorgverzekeraar en dit mogelijk
ook haalbaar is vanwege de inzet van aanwezige mantelzorg, kan het CIZ aansturen op
een gesprek tussen de verzekerde, zijn of haar mantelzorgers, de gemeente en/of de
zorgverzekeraar om te kunnen afstemmen wat de meest passende zorg voor de verzekerde
is (memorie van toelichting Wlz blz. 16 en 59).
2.1.6. Stap 6: Vaststellen van het recht op Wlz-zorg
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze stap wordt vastgesteld of er recht is op Wlz-zorg. Indien dit het geval is
wordt vastgesteld op welk zorgprofiel de verzekerde is aangewezen, met welke ingangsdatum
en geldigheidsduur en indien van toepassing het kenmerk meerzorg.
2.1.6.1. Het best passend zorgprofiel
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Vaststelling van het zorgprofiel is gebaseerd op de grondslag(en), stoornissen en
beperkingen en de daaruit voortvloeiende actuele zorgbehoefte van de verzekerde. Het
CIZ onderzoekt in eerste instantie of er op basis van de grondslag met de meeste invloed
op de zorgbehoefte (zie hiervoor Hoofdstuk 3 Grondslagen onder 3.2 aandachtspunten)
van de verzekerde een passend zorgprofiel kan worden vastgesteld. Als geen van deze
profielen voldoende aansluit bij de zorgbehoefte van verzekerde, kan op basis van
specifieke cliëntkenmerken gekozen worden voor een profiel behorend bij een andere
aanwezige grondslag. Het gaat hierbij dan specifiek om verzekerden met meerdere grondslagen
waarbij de beperkingen vanuit de verschillende grondslagen elkaar beïnvloeden, om
leeftijdsgebonden cliëntkenmerken, of om specifieke gedragsproblemen van de verzekerde.
Uitgangspunt is dat een zorgprofiel uit een reeks alleen gekozen kan worden als de
problematiek uit die reeks aanwezig is. Met andere woorden: de grondslag waarop de
reeks is gebaseerd moet bij de verzekerde aanwezig zijn. De belangrijkste grondslag
kan een andere zijn. Voorbeeld: er kan geen zorgprofiel uit de sector Verstandelijk
Gehandicapt (VG) worden gekozen als er geen sprake is van een grondslag verstandelijke
handicap.
Uitzondering: de problematiek bij de grondslag somatische aandoening of beperking
en de grondslag lichamelijke handicap ligt naar aard en inhoud dicht bij elkaar. Het
verschil tussen de reeksen VV en LG heeft te maken met de aard van het begeleidingsdoel
in relatie tot de levensfase. De zorgprofielen LG zijn meer gericht op stabilisatie
en ontwikkeling waar bij de zorgprofielen VV er meer aandacht is voor begeleiding
bij achteruitgang in de ouderenzorg. In voorkomende gevallen kan daarom bij een verzekerde
met een grondslag lichamelijke handicap een best passend zorg profiel uit de reeks
VV worden gekozen (ook als deze grondslag niet aanwezig is) en andersom.
Zie ook bijlage 2 van dit hoofdstuk, Specifieke criteria voor het bepalen van het
best passende zorgprofiel.
2.1.6.2. Meerzorg
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Het CIZ onderzoekt of er sprake is van aandoeningen, stoornissen en beperkingen die
mogelijk leiden tot meer zorg dan beschikbaar is in het best passende zorgprofiel.
Als wordt voldaan aan één van de vier onderstaande situaties, wordt een kenmerk meegegeven
aan het zorgkantoor. Het zorgkantoor dient vervolgens onderzoek te doen naar de benodigde
zorgomvang.
Het zorgkantoor heeft ook de bevoegdheid om zelfstandig op verzoek van de verzekerde
het onderzoek naar meerzorg te starten. Dat betekent dat de verzekerde die al een
passend zorgprofiel heeft en meerzorg wenst zich tot het zorgkantoor dient te wenden
en niet tot het CIZ.
Het CIZ geeft het kenmerk ‘onderzoek doen naar meerzorg’ alleen mee in de keten naar
het zorgkantoor als de verzekerde recht heeft op een zorgprofiel en:
-
1. Er een noodzaak is van invasieve beademing, of,
-
2. Er een noodzaak is van non-invasieve beademing, of,
-
3. Er recht is op een zorgprofiel ‘VG wonen met intensieve begeleiding en intensieve
verzorging’ (VG5) en er sprake is van een noodzaak tot permanent toezicht vanwege
zwaar complexe somatische problematiek, of,
-
4. Er recht is op een zorgprofiel ‘VG wonen met begeleiding en volledige verzorging en
verpleging’ (VG8) en er sprake is van een noodzaak tot permanent toezicht vanwege
zwaar complexe somatische problematiek.
Ad 1 en 2: Er is sprake van beademing wanneer de ademhaling mechanisch door apparatuur
wordt overgenomen, al dan niet volledig of ter ondersteuning. Dit kan continu het
geval zijn. Maar ook intermitterend, bijvoorbeeld alleen gedurende de nacht of mede
‘on demand’ (automatische inschakeling van de apparatuur bij het wegvallen van de ademhaling
bij de verzekerde). (Mechanische) beademing met behulp van apparatuur kan plaatsvinden
via een tracheostoma (invasief) of via een mond-/neuskap (non-invasief).
De volgende zaken vallen niet onder beademing:
-
• Het incidenteel beademen via de tracheostoma met behulp van een ballon, al dan niet
bij calamiteiten; er is geen sprake van continue of intermitterende beademing naast
dit incidentele gebruik van de beademingsballon;
-
• Het toedienen van zuurstof via een ‘brilletje’, flowsnor, tracheostoma of anderszins;
het bewaken van het zuurstofgehalte in het bloed met behulp van een saturatiemeter;
-
• Het hebben van een tracheostoma;
-
• Apparatuur bij slaapapneu.
Ad 3 en 4: Het gaat hierbij om verzekerden met (naast de aandoeningen en beperkingen
die tot genoemde zorgprofielen leiden) zwaar complexe somatische problematiek of een
lichamelijke handicap, die als gevolg van deze somatische/lichamelijke problematiek
een behoefte hebben aan verzorging of verpleging waarbij permanent toezicht noodzakelijk
is gericht op de fysieke functies, waarbij de ouders/hulpverleners actief de vitale
lichaamsfuncties van de verzekerde moeten controleren. Het gaat hier bijvoorbeeld
om actieve controle van de ademhaling, het slikken, een bewustzijnsdaling, inwendige-
of onderhuidse bloedingen, de bloeddruk en de lichaamstemperatuur. Bij afwijkingen
moet direct worden ingegrepen omdat anders gevaar ontstaat. Het gaat bij dit gevaar
met name om acute zuurstofdaling veroorzaakt door bijvoorbeeld een ademstilstand of
een obstructie van de ademhaling, het optreden van een zwaar epileptisch insult of
een shock. Voorbeelden van tijdig ingrijpen zijn het toedienen van (extra) zuurstof,
uitzuigen, het toedienen van medicatie en reanimeren.
2.1.6.3. Ingangsdatum en geldigheidsduur
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Ingangsdatum
Hoofdregel: De ingangsdatum van het besluit is de datum waarop het CIZ de beslissing
neemt.
Het CIZ oordeelt en beslist over een aanvraag voor zorg binnen zes weken na de datum
waarop de aanvraag hiervoor is ingediend (artikel 3.2.4 lid 1 Blz).
De datum ingang geïndiceerde zorg kan in beginsel wel liggen na, maar niet vóór de
datum van het indicatiebesluit. Hierop zijn twee uitzonderingen mogelijk:
-
1. Bij indicatiestellingen in het kader van het plan ‘Waardigheid en Trots’ (gebruikmakend
van de instrumenten van het experiment regelarme instellingen-ERAI) beslist het CIZ
op de dag waarop de aanvraag bij het CIZ binnenkomt. De ingangsdatum van de geïndiceerde
zorg is de datum waarop de zorg is gestart, tot maximaal 14 (kalender)dagen voor de
datum dat de aanvraag bij het CIZ is ingediend.
-
2. De ingangsdatum van het indicatiebesluit kan ook vóór de datum van het indicatiebesluit
liggen, als er sprake is van bijzondere omstandigheden in een concreet geval. Hiervan is bijvoorbeeld sprake in de volgende situaties:
-
• Bij aanvragen voor Wlz-zorg aansluitend aan geriatrische revalidatie, aansluitend
aan eerstelijns verblijf (Zorgverzekeringswet), bij beëindiging van de forensische status van een verzekerde die Wlz-zorg behoeft
en na het toewijzen van een status bij asielzoekers. In deze gevallen is sprake van
een plotselinge wijziging in de situatie van de verzekerde.
-
• Als een verzekerde vanwege bijzondere omstandigheden reeds Wlz-zorg ontvangt, conform
artikel 3.2.4 lid 2 Blz. Het gaat dan bijvoorbeeld om een acute onvoorziene verandering in de gezondheidssituatie
van de verzekerde waarbij al direct na de medische diagnostiek en behandeling duidelijk
is dat de verzekerde blijvend is aangewezen op zorg vanuit de Wlz.
Het kan ook gaan om een verzekerde die nog thuis woont dankzij mantelzorg eventueel
aangevuld met zorg en ondersteuning vanuit de gemeente of zorgverzekering. Als de
mantelzorg acuut en onverwacht uitvalt kan het nodig zijn de verzekerde direct op
te nemen in een Wlz-instelling.
Als op de datum van de aanvraag al zorg wordt verleend beslist het CIZ binnen twee
weken. Voorwaarde hiervoor is dat bij de aanvraag voldoende (medische) informatie
beschikbaar is om te kunnen vaststellen dat de verzekerde recht heeft op de Wlz. De ingangsdatum van de indicatie is dan de datum dat de aanvraag bij het CIZ is
binnengekomen of maximaal 5 dagen daarvoor als de zorg eerder is gestart.
Overgangsperiode
Indien er een indicatie voor zorg vanuit de Wlz is die naar beneden wordt bijgesteld, kan het CIZ een overgangsperiode in acht nemen. Daarbij wordt rekening gehouden met de mate waarin wordt ingegrepen in de lopende
indicatie en de aard en de omvang van de door de verzekerde aangegane verplichtingen
ter voorziening in zijn zorgbehoefte.
Geldigheidsduur
De geldigheidsduur van een indicatiebesluit is, conform artikel 3.2.5 Blz onbepaald met uitzondering van de in hoofdstuk 3 van de Regeling langdurige zorg (Rlz) genoemde indicatiebesluiten:
-
• Voor zorgprofielen LVG en SGLVG is de geldigheidsduur maximaal drie jaar (zie paragraaf
2.2.5).
-
• Voor zorgprofielen GGZ-B is de geldigheidsduur maximaal drie jaar (zie paragraaf 2.3).
-
• Voor het zorgprofiel ’herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in
een instelling’ (VV9B) is de geldigheidsduur maximaal 6 maanden.
Verdragsgerechtigden
Voor verdragsgerechtigden stelt het CIZ op grond van artikel 5.2.1 Blz het recht op zorg vast. Het CIZ houdt rekening met de verwachte verblijfsduur van
de zorgvrager in Nederland en er geldt een maximale geldigheidsduur van 6 maanden,
die eenmalig kan worden verlengd met maximaal 6 maanden.
2.1.6.4. Informatie bij besluit
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Als de verzekerde al kenbaar heeft gemaakt in welke vorm of van welke zorgaanbieder
hij de zorg wenst te ontvangen kan het CIZ deze informatie vastleggen en doorgeven
aan het zorgkantoor. Hierdoor kan de zorg eerder worden ingezet.
Deze informatie maakt geen onderdeel uit van het indicatiebesluit, omdat deze informatie
niet is gericht op rechtsgevolg. Om die reden kan hiertegen geen bezwaar worden gemaakt.
Als aanvullende informatie bij het indicatiebesluit kan worden vermeld:
-
1. Voorkeur van de cliënt: het CIZ kan de voorkeur van de verzekerde over de vorm waarin
hij de zorg wil ontvangen registreren. Als de verzekerde (nog) geen voorkeur heeft
bepaald wordt geen voorkeur meegegeven.
Onderstaande zorgprofielen kunnen conform artikel 5.5 Rlz niet in een persoonsgebonden budget (pgb) worden geleverd:
-
a. VV Herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging (VV9B);
-
b. LVG Wonen met intensieve behandeling en begeleiding, kleine groep (LVG3);
-
c. LVG Wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG4);
-
d. LVG Besloten wonen met zeer intensieve behandeling en begeleiding (LVG5);
-
e. LVG Behandeling in een SGLVG behandelcentrum (SGLVG01).
De zorgprofielen in de sector GGZ (GGZ-B 3 tot en met 7) kunnen op basis van artikel 3.3.4 Wlz alleen worden geleverd in een gecontracteerde instelling.
Het zorgkantoor beslist of de verzekerde voor een pgb in aanmerking komt, niet het
CIZ.
-
2. Voor zover bekend registreert het CIZ de voorkeursleverancier van de verzekerde.
2.1.6.5. Het indicatiebesluit
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Het resultaat van alle voorgaande stappen is een indicatiebesluit conform wet- en
regelgeving.
Uitkomsten kunnen zijn:
De verzekerde ontvangt het indicatiebesluit.
Het besluit wordt deugdelijk gemotiveerd (artikel 3:46 Awb).
Indien de verzekerde is aangewezen op Wlz-zorg worden in elk geval vermeld: de resultaten
van het voorbereidend onderzoek, de aandoeningen, beperkingen, stoornissen of handicaps
als gevolg waarvan de verzekerde op zorg is aangewezen, het zorgprofiel (met indien
van toepassing meerzorg), de ingangsdatum en geldigheidsduur (artikel 3.2.3 Blz).
Tegen het indicatiebesluit staat bezwaar en beroep conform de Algemene wet bestuursrecht open.
Het indicatiebesluit wordt verzonden naar het zorgkantoor en opgenomen in het Wlz-register.
Als de verzekerde hiervoor toestemming heeft gegeven, wordt de huisarts geïnformeerd
over het indicatiebesluit.
2.2. Afwegingskader 3.2.1 derde lid, meerderjarige verzekerde met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze paragraaf wordt het afwegingskader beschreven voor meerderjarige verzekerden
met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen.
In de memorie van toelichting (bladzijde 13) staat beschreven dat de hoofdregel is,
dat een verzekerde alleen recht heeft op zorg op grond van de Wlz indien hij blijvend behoefte heeft aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg
in de nabijheid. In artikel 3.2.1. derde lid Wlz is de uitzondering op deze regel beschreven.
Tekst uit de memorie van toelichting:
‘Uitzondering: volwassenen met een licht verstandelijke beperking (LVG)
In de HLZ-brief van 25 april 2013 staat dat de zzp’s LVG 1-5 voor kinderen tot achttien
jaar onderdeel worden van de nieuwe Jeugdwet. Ook na het bereiken van de achttienjarige leeftijd kan nog behoefte zijn aan deze
zorg, bijvoorbeeld omdat de behandeling die vóór het achttienjarige levensjaar is
gestart nog niet is afgerond. Ook kan het voorkomen dat pas na het bereiken van de
achttienjarige leeftijd wordt vastgesteld dat deze vorm van zorg de meest aangewezen
is in verband met de gedragsproblematiek van de licht verstandelijk beperkte jongvolwassene.
Het gaat hierbij om integrale behandelzorg in een verblijfssetting met permanent toezicht
of 24 uur per dag zorg nabij die wordt ingezet voor een bepaalde periode. Na deze
behandelperiode kan de cliënt zijn aangewezen op een andere vorm van zorg vanuit de
Wlz danwel kan de cliënt worden ondersteund door de gemeente en/of zorgverzekeraar. Bij
deze groep cliënten is er dus niet in alle gevallen sprake van een blijvende behoefte
aan zorg. Toch heeft de regering het noodzakelijk geacht deze groep cliënten onder
de reikwijdte van de Wlz te brengen. De continuïteit van de ingezette behandeling
prevaleert, naar de mening van de regering, boven het bereiken van de leeftijd van
achttien jaar. Tevens vindt de regering het van belang dat deze vorm van integrale
behandelzorg ook beschikbaar is voor jongvolwassenen. De regering maakt daarom voor
deze groep een uitzondering op het uitgangspunt dat er sprake dient te zijn van een
blijvende zorgbehoefte.’
Het gaat hierbij om (jong)volwassenen die zijn aangewezen op integrale multidisciplinaire
behandeling in een LVG of SGLVG behandelinstelling, zoals beschreven in de zorgprofielen
voor maximaal 3 jaren (artikel 2.5 en artikel 3.2 lid 1 Rlz).’
Art 3.2.1 Wlz, derde lid:
In afwijking van het eerste lid heeft een meerderjarige verzekerde recht op zorg voor
zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:
-
a) tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid
als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of
-
b) volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.
Afwegingskader Wet langdurige zorg (Wlz) art 3.2.1 derde lid
1
|
De aanvraag
Gaat het om een vraag voor integrale, multidisciplinaire behandeling in een (SG)LVG
behandelinstelling voor een meerderjarige (3.2.1 derde lid onder a)?
|
1b
|
De aanvraag
De behandelaar geeft aan dat voortzetting van onder de Jeugdwet aangevangen integrale behandeling in een LVG-behandelinstelling noodzakelijk is (3.2.1 derde lid onder b)
|
|
|
|
|
2
|
In kaart brengen zorgsituatie
regulier en is er sprake van:
|
|
|
|
•
|
een licht verstandelijke handicap
|
|
|
|
•
|
gedragsproblemen
|
|
|
|
|
|
↓
|
3
|
Tijdelijke zorgbehoefte
Tijdelijke behoefte aan permanent toezicht of 24 uur zorg in nabijheid?
|
|
|
|
|
|
|
4
|
Noodzaak (SG)LVG behandeling
Noodzaak integrale multidisciplinaire behandeling in een (SG)LVG behandelinstelling
behandelperspectief
|
|
|
|
|
|
|
5
|
Recht op Wlz zorg
Best passend zorgprofiel uit de reeks (SG)LVG, geldigheid maximaal 3 jaar.
|
5
|
Recht op Wlz zorg
Best passend zorgprofiel uit de reeks (SG)LVG, geldigheid maximaal 3 jaar.
|
2.2.1. Stap 1 en 1B: De aanvraag
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze stap wordt vastgesteld of het CIZ de aanvraag in behandeling kan nemen (conform
stap 1 regulier afwegingskader paragraaf 2.1.1).
Daarnaast wordt vastgesteld of het gaat om een aanvraag
-
a. van een meerderjarige verzekerde met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen
zonder voorzetting vanuit de Jeugdwet (Wlz art 3.2.1. derde lid onder a) of
-
b. van een meerderjarige verzekerde met een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen
vanwege voorgezette behandeling met verblijf (in een LVG behandelinstelling) vanuit
de Jeugdwet omdat de verzekerde 18 jaar wordt (Wlz art 3.2.1. derde lid onder b).
Stap 1: Als het gaat om situatie a zoals hierboven beschreven worden de stappen 2 tot en
met 5 onderzocht.
Stap 1B: Als het gaat om situatie b (voortzetting van onder de Jeugdwet aangevangen multidisciplinaire behandeling in een LVG behandelinstelling omdat verzekerde
18 jaar wordt en hij volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van deze
integrale behandeling met verblijf) is er toegang tot de Wlz. De behandelaar geeft aan dat nog een periode (en welke periode/hoe lang) voortzetting
van deze behandeling in een LVG behandelinstelling nodig is. In stap 5 wordt het best
passende zorgprofiel uit de reeks LVG geïndiceerd.
Let op: als er sprake is van forensische zorg, zie paragraaf 2.1.5.1 Wet forensische zorg
2.2.2. Stap 2: In kaart brengen van de zorgsituatie
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze stap wordt de actuele zorgsituatie onderzocht, zie verder stap 2 van het reguliere
afwegingskader (paragraaf 2.1.2).
Er wordt vastgesteld of er sprake is van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen.
Licht verstandelijke handicap
Er wordt vastgesteld of er sprake is van een licht verstandelijke handicap. Het gaat
hierbij om een verstandelijke handicap zoals beschreven in het hoofdstuk grondslagen.
Er is in het kader van artikel 3.2.1 derde lid sprake van een licht verstandelijke handicap als:
-
• Een verzekerde een normscore van tussen de 50 en 75 behaalt op een algemene en voor
hem valide intelligentietest, en
-
• Er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat verzekerde
aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen
te beperken, en
-
• De beperkingen op bovengenoemde terreinen gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief
functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis
hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon
met een verstandelijke beperking.
In Nederland worden op grond van historische overwegingen verzekerden met een IQ tussen
de 75 en 85 ook tot de doelgroep licht verstandelijk gehandicapten in het kader van
deze integrale behandeling gerekend als wordt voldaan aan de volgende criteria:
-
• Een verzekerde een normscore van tussen de 75 en 85 behaalt op een algemene en voor
hem valide intelligentietest, en
-
• De verzekerde als gevolg van zijn verstandelijke beperkingen ernstige of zeer ernstige
beperkingen in het adaptief vermogen heeft en daardoor afhankelijk is van intensieve
ondersteuning op minimaal één van de drie domeinen te weten het conceptuele, sociale
en praktische domein, ter voorkoming van ernstig nadeel voor verzekerde, en
-
• De beperkingen op bovengenoemde terreinen gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief
functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis
hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon
met een verstandelijke beperking.
Gedragsproblemen
Er is sprake van ernstige tot zeer ernstige internaliserende of externaliserende gedragsproblemen.
De cliënt heeft hierbij veel of continu sturing, regulering, behandeling, ondersteuning
en toezicht nodig. Er kan sprake zijn van verbaal agressief gedrag, destructief gedrag,
manipulatief gedrag, ongecontroleerd en/of ontremd gedrag. Ook grensoverschrijdend
seksueel gedrag kan voorkomen.
Bij de doelgroep SGLVG is sprake van ernstige, complexe gedragsproblematiek.
De bepaling van de ernst van de gedragsproblemen wordt ontleend aan een medisch of
gedragskundig rapport.
2.2.3. Stap 3: tijdelijke behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg
in de nabijheid
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze stap wordt vastgesteld of de meerderjarige verzekerde vanwege een combinatie
van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen tijdelijk behoefte heeft
aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in de Wlz (paragraaf 2.1.3).
2.2.4. Stap 4: noodzaak voor integrale multidisciplinaire behandeling in een (SG)LVG
behandelinstelling
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze stap wordt vastgesteld of er een noodzaak is voor integrale multidisciplinaire
behandeling in een LVG of SGLVG behandelinstelling, zoals beschreven in de memorie
van toelichting bladzijde 13.
LVG behandelinstelling
Het gaat om jongvolwassenen (18 tot 23 jaar) met een licht verstandelijke handicap
in combinatie met gedragsproblemen en vaak ook psychische stoornissen. Er is vaak
sprake van meervoudige problematiek en/of problemen in de gezinssituatie zoals mishandeling,
verwaarlozing, verslaving of seksueel misbruik.
De noodzaak tot een integrale, multidisciplinaire behandeling in een LVG-behandelinstelling
wordt aangegeven bij de aanvraag en onderbouwd door een betrokken behandelaar.
Bij de LVG-profielen zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie vereist:
-
• Behandelperspectief/prognose. Uit de onderzoeksgegevens moet blijken dat er perspectief
is dat de gevraagde behandeling leidt tot verbetering in het persoonlijk en maatschappelijk
functioneren van de verzekerde, geformuleerd in een concreet behandeldoel. De behandeling
moet een multidisciplinair karakter hebben, gecoördineerd door een Wlz-behandelaar
waarbij tijdens de intake- en diagnostiekfase is gebleken dat intramurale opname met
behandeling noodzakelijk is;
-
• Er is bij aanvang van de behandeling sprake van ernstige gedragsproblemen.
-
• Het aanbod is (binnen de Wlz) gericht op jongeren van 18 tot 23 jaar oud.
Voor verzekerden die niet zijn aangewezen op integrale, multidisciplinaire behandeling
in een LVG behandelinstelling, is geen LVG-zorgprofiel aan de orde. Mogelijk is er
wel recht op een zorgprofiel in de reeks VG (zie afwegingskader op basis van art 3.2.1 eerste lid).
Zorgprofiel Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapt (SGLVG): Behandeling
in een SGLVG-behandelcentrum
Het gaat bij deze zorgvorm om verzekerden met een licht verstandelijke handicap en
ernstige gedragsproblemen al dan niet in combinatie met psychiatrische problemen.
De problematiek komt tot uiting in alle facetten van het leven: (gezins)systeem, wonen,
werken en vrije tijd. De problemen versterken elkaar, zijn vaak onderling met elkaar
verweven en de samenhang tussen deze problemen is complex.
De behandeling van deze problemen moet aansluiten bij het cognitieve niveau van de
verzekerde. De gedragswetenschappelijke en de psychiatrische behandeling zijn met
elkaar verweven.
Als voor deze doelgroep een noodzaak is tot behandeling in een SGLVG-behandelcentrum
en zij ook voldoen aan de criteria voor opname in een dergelijke instelling, wordt
het SGLVG-zorgprofiel geïndiceerd.
Bij het SGLVG-profiel zijn de volgende toelatingscriteria in combinatie vereist:
-
• De verzekerde heeft beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren die
zijn ontstaan in de ontwikkelingsperiode, er is sprake van een IQ tussen 50- 85 en
complexe gedagsproblemen. Daarnaast is er vaak een psychische stoornis;
-
• Opname is nodig om het behandelperspectief en de behandelprognose vast te stellen.
De verwachting is dat de behandeling leidt tot vermindering van de klachten;
-
• Er is sprake van een multidisciplinaire behandeling vanwege de problematiek van de
verzekerde;
-
• De verzekerde is meestal tussen 18 jaar en 55 jaar;
-
• Er is sprake van ernstige handelingsverlegenheid van de omgeving vanwege de problematiek;
-
• Eerdere behandelingen in de GGZ of de VG-sector hebben onvoldoende of geen resultaat
gehad.
-
• De behandeling wordt gestart op verzoek van een verwijzer.
Voor verzekerden met SGLVG-problematiek die blijvend zijn aangewezen op 24 uur per
dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht zonder noodzaak tot behandeling in
een SGLVG-behandelcentrum, is geen SGLVG-zorgprofiel aan de orde. Mogelijk is er wel
recht op een zorgprofiel in de reeks VG (zie afwegingskader op basis van art 3.2.1 eerste lid).
2.2.5. Stap 5: het indicatiebesluit
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze stap wordt vastgesteld welk zorgprofiel het best passend is. De zorgprofielen
LVG en SGLVG hebben een maximale geldigheidsduur van 3 jaar. Zie verder stap 6 van
het reguliere afwegingskader (paragraaf 2.1.6).
2.3. Afweging op basis van artikel 3.2.2 (psychische stoornissen)
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In deze paragraaf wordt de afweging beschreven voor verzekerden met een psychische
stoornis.
Art 3.2.2 Wlz:
-
1. Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende
medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd
is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt,
heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een onafgebroken periode
van maximaal drie jaar.
-
2. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een
onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet.
-
3. Een onderbreking van ten hoogste negentig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd.
-
4. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede lid
voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige
zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen.
Verzekerden met een psychische stoornis, zorgprofielen GGZ-B
Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende
medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd
is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt,
heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg vanuit de Wlz gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar (artikel 3.2.2 Wlz).
Als de behandelaar heeft bepaald dat de verzekerde na 3 jaar verblijf en de daarbij
behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg uit de Zvw is aangewezen op voortzetting van deze zorg, stelt het CIZ op basis van de actuele
zorgbehoefte van de verzekerde het best passend zorgprofiel (in de reeks GGZ-B) vast
voor maximaal 3 jaar.
Als de zorgbehoefte van een verzekerde met een indicatie voor zorgprofiel GGZ-B uit
de Wlz zodanig wijzigt, dat het geïndiceerde zorgprofiel niet meer passend is, maar de verzekerde
nog wel is aangewezen op voortzetting van klinische GGZ-zorg stelt het CIZ op basis
van de actuele zorgbehoefte van de verzekerde het best passende zorgprofiel (uit de
reeks GGZ-B) vast.
Als de verzekerde niet meer is aangewezen op voortzetting van deze zorg en op andere
Wlz-zorg (op basis van een andere grondslag) is aangewezen, gelden hiervoor de reguliere
toegangscriteria Wlz (paragraaf 2.1)
Bijlage 1. Registreren van stoornissen en beperkingen in het functioneren
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Het CIZ legt de geobjectiveerde stoornissen en beperkingen (die voortkomen uit de
vastgestelde ziekte, aandoening, handicap) die een verzekerde heeft vast. Hierbij
hanteren we de volgende definities uit de ICF.
Stoornissen
Afwijkingen in of het verlies van (fysiologische en mentale) functies of anatomische
eigenschappen
Beperkingen
Moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten
Participatieproblemen
Problemen die iemand heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven
De stoornissen en beperkingen (en zo nodig de daaruit voortkomende participatieproblemen)
van de verzekerde worden vastgelegd op een vierpuntsschaal en zo nodig toegelicht.
In onderstaande tabel wordt weergegeven hoe het CIZ stoornissen en beperkingen registreert.
Stoornissen
score
|
betekenis
|
0
|
Er is geen sprake van een stoornis of het optreden van de stoornis leidt niet tot
een zorgvraag, omdat deze onder controle is door middel van behandeling, medicatie
of een hulpmiddel.
|
1
|
De stoornis leidt af en toe tot een zorgvraag. Af en toe is 1 tot 6 keer per week.
|
2
|
De stoornis leidt vaak tot een zorgvraag. Vaak is 1 tot 2 keer per dag.
|
3
|
De stoornis leidt continu tot een zorgvraag. Continu is 3 of meerdere keren per dag.
|
Beperkingen en participatieproblemen
score
|
betekenis
|
0
|
De verzekerde heeft geen beperkingen ten aanzien van de betreffende activiteit.
|
1
|
De verzekerde heeft een andere persoon nodig, die hem ondersteunt, begeleidt, stimuleert
en instrueert om de betreffende activiteit zoveel mogelijk zelf uit te voeren en die
erop toeziet dat het daadwerkelijk gebeurt.
|
2
|
De verzekerde kan de activiteit gedeeltelijk en/of slechts met veel moeite zelf uitvoeren.
Een andere persoon moet de activiteit gedeeltelijk overnemen, waarbij de resterende
zelfredzaamheid van verzekerde gerespecteerd en/of zoveel mogelijk bevorderd wordt.
|
3
|
De verzekerde kan de activiteit in het geheel niet zelf uitvoeren. Een andere persoon
moet de activiteit geheel overnemen.
|
Bijlage 2. Specifieke criteria voor het bepalen van het passende zorgprofiel
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Voor een aantal zorgprofielen is een verduidelijking met betrekking tot de indicatiecriteria
opgenomen.
Zorgprofiel VV beschermd wonen met zeer intensieve zorg vanwege specifieke aandoeningen,
met de nadruk op begeleiding (VV7)
Bij een aanvraag voor zorgprofiel ‘beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege
specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding’ is het nodig om inzicht te
krijgen in het gevolgde behandelbeleid van de ernstige gedragsproblemen.
Het betreft verzekerden met bijvoorbeeld een ernstige mate van dementie, syndroom
van Korsakov, ernstig en blijvend niet aangeboren hersenletsel, ouderen met complexe
lichamelijke problematiek in combinatie met actieve psychiatrie en ouderen met doofblindheid
op latere leeftijd in combinatie met ernstige gedragsproblemen.
Het CIZ beoordeelt aan de hand van de actuele medische informatie en een behandelplan
van de verantwoordelijke behandelaar de oorzaak van de gedragsproblemen, welke behandeling gegeven wordt, of het behandelbeleid
optimaal gevolgd is en welk effect de behandeling op het probleemgedrag heeft (evaluatie,
bijstelling behandeling en prognose). Pas daarna kan worden beoordeeld of dit zorgprofiel
het bij de verzekerde best passende zorgprofiel is.
Als de gedragsproblemen inherent zijn aan de onderliggende ziekte/aandoening kan het
zijn dat behandeling van de gedragsproblemen niet meer aan de orde is. In deze situatie
kan naast de actuele medische informatie worden volstaan met een zorgplan.
De geldigheidsduur van een indicatiebesluit voor dit zorgprofiel is onbepaald. Alleen
als op basis van de geobjectiveerde gegevens van de behandelaar voor deze individuele
verzekerde blijkt dat de ernstige gedragsproblemen van tijdelijke aard zijn, kan er
kortdurend sprake zijn van dit zorgprofiel. Aansluitend volgt een indicatie voor het
best passende zorgprofiel.
Zorgprofiel VV herstelgerichte behandeling met verpleging en verzorging in een instelling
(VV9B)
Dit zorgprofiel is beschikbaar voor verzekerden die ook na de herstelgerichte behandeling
vanwege hun ziekte/aandoening/handicap, stoornissen en beperkingen blijvend zijn aangewezen
op permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid om escalatie dan wel
ernstig nadeel te voorkomen.
Bij deze verzekerden heeft medisch specialistische diagnostiek/interventie plaatsgevonden
waarbij doorgaans sprake is geweest van een ziekenhuisopname.
De medisch specialistische diagnostiek/interventie, ook van de comorbiditeit en multimorbiditeit,
is afgerond. In aansluiting op deze interventie is behoefte aan herstelgerichte behandeling
die een integrale en multidisciplinaire aanpak vereist. De verzekerde heeft een tijdelijke
behoefte aan extra behandeling en zorg, meestal 2 tot 6 maanden. De behandeling is
gericht op herstel en/of aanleren van vaardigheden, waardoor blijvende verbeteringen
in het functioneren worden bereikt of verwacht.
Bij de verzekerde is sprake van verminderde leerbaarheid en trainbaarheid als gevolg
van problemen met regie, regelvermogen en psychosociale/cognitieve functies.
Zorgprofiel VG (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering
(VG7)
Indicatiecriteria die beide van toepassing zijn op dit zorgprofiel:
-
• Een onderbouwde conclusie dat er sprake is van chronische ernstige gedragsproblematiek
die niet met reguliere middelen kan worden behandeld of begeleid, en
-
• CEP score ≥ 3 (=Consensusprotocol Ernstig Probleemgedrag).
Om vast te stellen of de verzekerde voldoet aan bovenstaande criteria is aanlevering
van onderstaande zorginhoudelijke informatie noodzakelijk:
-
1. Een actueel of geactualiseerd (maximaal één jaar oud) zorgplan. Uit het plan blijkt
wat de omschrijving is van de grondslag en de bijzondere gedragsproblematiek.
Het is noodzakelijk dat de volgende onderwerpen in het zorgplan aan bod komen:
-
• Welke zorginterventies hebben plaatsgevonden om de bijzonder ernstige gedragsproblematiek
te verminderen. Dit zijn bijvoorbeeld behandeling (eventueel medicamenteus/therapieën/video-opnames),
specifieke benadering, groepsgrootte, woonvorm, inzet gespecialiseerd personeel;
-
• Tot welk resultaat de zorginterventies hebben geleid (evaluatie rapport);
-
• Een onderbouwde conclusie (op basis van het voorgaande) dat er sprake is van chronische
ernstige gedragsproblematiek die niet met de reguliere middelen kan worden behandeld
of begeleid.
Een actueel of geactualiseerd (maximaal één jaar oud) volledig rapport van de CEP-score,
opgesteld door meerdere deskundigen onder eindverantwoordelijkheid van een gedragsdeskundige.
Uit de score blijkt dat de vastgestelde chronische gedragsproblematiek een zwaarte
heeft van ten minste 3.
Indien er met het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) een consultatietraject
is gedaan: de door het CCE uitgebrachte (advies)rapportage.
Hoofdstuk 3. Grondslagen
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
3.1. Algemeen
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Eén van de vereisten om in aanmerking te komen voor de Wlz is de aanwezigheid van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking
of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap (artikel 3.2.1, eerste lid, Wlz).
3.2. Aandachtspunten
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Vaststellen grondslag
Het CIZ stelt de grondslag van een verzekerde vast en maakt daarbij gebruik van informatie
over diagnostiek en over stoornissen en beperkingen, die wordt verstrekt door een
ter zake deskundige. Dit is iemand die volgens de vigerende standaarden en richtlijnen
van zijn beroepsgroep bevoegd is tot het stellen van de diagnose. Informatie over
stoornissen en beperkingen kan ook door eigen onderzoek van het CIZ worden verkregen.
Eén grondslag of meer grondslagen
Om in aanmerking te komen voor toegang tot zorg vanuit de Wlz, moet bij de verzekerde in elk geval sprake zijn van één grondslag. Bij sommige verzekerden
is er sprake van meer grondslagen. Voor een compleet inzicht in de problematiek van
de verzekerde en de onderlinge samenhang van de aanwezige grondslagen is het van belang
om alle grondslagen te vermelden in het dossier.
Grondslag met de meeste invloed op de zorgbehoefte
Als sprake is van meer dan één grondslag stelt het CIZ vast welke van die grondslagen
de meeste invloed heeft op de zorgbehoefte. Deze grondslag wordt bepaald door de zwaarstwegende
beperkingen in relatie tot de geobjectiveerde zorgbehoefte. Deze grondslag kan wijzigen
bij een veranderde zorgbehoefte. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat eerst een somatische
aandoening of beperking de meeste invloed had op de zorgbehoefte, terwijl in een later
stadium de grondslag psychogeriatrische aandoening of beperking de meeste invloed
op de zorgbehoefte heeft. Zie ook paragraaf 2.1.6.1 Het best passend zorgprofiel.
3.3. De vijf grondslagen
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
3.3.1. Somatische aandoening of beperking
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Een somatische aandoening of beperking vindt zijn oorzaak in een actuele somatische
ziekte of aandoening. Een somatische aandoening die gekenmerkt wordt door progressief
beloop of wisselend stabiele/instabiele fases en die bij verergering door medische
en/of paramedische behandeling eventueel nog kan verbeteren, heeft dus als grondslag
somatische aandoening of beperking. In sommige situaties bereikt een (chronische)
somatische aandoening op enig moment een ‘eindstadium’ waarin geen functionele verbetering
meer te verwachten is. Wanneer sprake is van blijvende beperkingen, veroorzaakt door
stoornissen van het zenuwstelsel of het bewegingsapparaat (bot/spierstelsel, gewrichten
en bindweefsel), dan is de grondslag somatische aandoening of beperking niet meer
aan de orde en is de grondslag lichamelijke handicap van toepassing. Bij twijfel over
de vraag of er een eindstadium is bereikt, wordt de behandelend arts geraadpleegd.
Bij zorg in de terminale levensfase is altijd de grondslag somatische aandoening of beperking van toepassing.
De laatste levensfase is aangebroken als het overlijden binnen afzienbare tijd verwacht
wordt en de behandeling niet meer gericht is op genezing of verbetering, maar op verlichting
van het lijden.
Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)
Er is sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en als er bij adequaat medisch
onderzoek geen aandoening is gevonden die de lichamelijke klachten voldoende verklaart.
Bij sommige verzekerden wordt wel een somatische aandoening gevonden, maar zijn de
klachten ernstiger of langduriger ofwel beperken zij het functioneren sterker dan
op grond van de aandoening te verwachten is of ontbreekt geobjectiveerde informatie
over een achterliggende ziekte of aandoening. Ook in deze situatie is er sprake van
SOLK.
Beperkingen ten gevolge van SOLK moeten, net als in andere situaties, altijd worden
geobjectiveerd. Het oordeel van een arts is bij SOLK noodzakelijk. Het hiertoe noodzakelijke
onderzoek behoort plaats gevonden te hebben in het reguliere medische circuit, voordat
er sprake kan zijn van zorg vanuit de Wlz.
Bij een verzekerde met SOLK of het vermoeden van SOLK wordt altijd de medisch adviseur
van het CIZ geraadpleegd.
Indien de medisch adviseur van het CIZ, na overleg met de curatieve sector, de overtuiging
heeft dat de situatie onomkeerbaar is en de beperkingen blijvend zijn, dan is een
Wlz-indicatie mogelijk.
Het zichtbare beperkingenbeeld van de SOLK ligt vrijwel altijd op het somatische vlak.
Bij het ontbreken van nadere diagnostiek wordt daarom voor een somatische grondslag
gekozen.
Een conversiestoornis, ook wel een functioneel-neurologisch-symptoomstoornis genoemd,
leidt op zichzelf niet tot een grondslag somatiek of lichamelijke handicap, omdat
dit een psychiatrische diagnose is. In enkele gevallen kan op grond van geobjectiveerde,
blijvende lichamelijke complicaties zoals contracturen wel een grondslag lichamelijke
handicap of somatiek worden gesteld.
3.3.2. Lichamelijke handicap
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Ook een lichamelijke handicap is op te vatten als een fysieke aandoening. Wanneer
sprake is van beperkingen als gevolg van stoornissen van het zenuwstelsel en/of het
bewegingsapparaat (bot-/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel) waarbij geen functionele
verbetering meer mogelijk is (er kan nog wel sprake zijn van een verslechtering) en
er geen sprake is van een terminale situatie, dan is de grondslag lichamelijke handicap van toepassing. Het vaststellen van de
mogelijkheid tot een functionele verbetering is aan de behandelend arts.
3.3.3. Psychogeriatrische aandoening of beperking
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
De grondslag psychogeriatrie kan toegekend worden als er volgens de DSM-5 criteria
sprake is van een uitgebreide neurocognitieve stoornis (NCS).
Een neurocognitieve stoornis betreft een ziekte, aandoening of stoornis in of van
de hersenen waarbij er aanwijzingen zijn voor een significante cognitieve achteruitgang
ten opzichte van een eerder niveau van functioneren, in een of meer welomschreven
cognitieve domeinen te weten complexe aandacht, executieve functies, leren en geheugen,
taal, perceptueel-motorisch of sociaal cognitieve functies.
De substantiële beperking in de cognitieve prestaties is bij voorkeur vastgesteld
met gestandaardiseerde (neuropsychologische) tests, of, als die er niet zijn, een
ander gekwantificeerd (klinisch) onderzoek.
Aan de hand van voorbeelden van symptomen of observaties wordt het niveau van de neurocognitieve
stoornis, uitgebreid of beperkt, vastgesteld en het subtype van de neurocognitieve
stoornis, bijvoorbeeld NCS door de ziekte van Alzheimer, NCS door vasculaire ziekte
of NCS door frontotemporale lobaire degeneratie. Verder kan gespecificeerd worden
of de neurocognitieve stoornis al dan niet gepaard gaat met gedragsstoornissen.
De bovengenoemde domeinen vormen samen met de richtlijnen voor klinische drempelwaarden
de basis om een neurocognitieve stoornis inclusief niveau en subtype vast te stellen.
De cognitieve deficiënties kunnen niet worden verklaard door een delier of een psychische
stoornis (zoals een depressieve stoornis, schizofrenie).
De meest voorkomende aandoening die leidt tot deze grondslag is dementie. Dit is een
verzamelnaam voor een aantal ziekteverschijnselen die allemaal veroorzaakt worden
door niet-aangeboren afwijkingen in de hersenen, ook wel dementieel syndroom genoemd.
3.3.4. Verstandelijke handicap
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
Een verstandelijke beperking begint gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen
in zowel het verstandelijke als het adaptief functioneren in de conceptuele, sociale
en praktische domeinen.
Deficiënties in het intellectueel en adaptief functioneren worden vastgesteld door
een professionele beoordeling en door een geïndividualiseerde gestandaardiseerde,
psychometrisch valide en betrouwbare intelligentietest.
Deficiënties in het adaptief functioneren leiden er toe dat verzekerde zonder blijvende
ondersteuning niet zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven.
In de DSM 5 wordt de mate van ernst van de verstandelijke beperking gespecificeerd
op basis van de ernst van de beperkingen in het adaptieve functioneren als licht,
matig, ernstig, zeer ernstig.
Er is daarom sprake van een grondslag verstandelijke handicap als:
-
• Een verzekerde een normscore van 75 of lager behaalt op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en
-
• Er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat verzekerde
aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen
te beperken ten einde ernstig nadeel voor verzekerde te voorkomen, en
-
• De beperkingen op bovengenoemde terreinen gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief
functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis
hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon
met een verstandelijke beperking.
Uitzondering: Bij kinderen die voldoen aan de criteria MCG/EMB zijn gestandaardiseerde
intelligentietesten door de complexiteit en ernst van de beperkingen moeilijk af te
nemen. Diagnostisch onderzoek voor deze kinderen richt zich daarom vooral op het adaptief
gedrag.
De DSM 5 spreekt boven een IQ van 75 niet over een verstandelijke beperking.
In Nederland worden personen met een IQ tussen de 75 en 85 doorgaans aangeduid met
de term ‘zwakbegaafd’. Ook deze personen kunnen aanzienlijke problemen hebben in het
adaptief functioneren
Afhankelijk van de ernst van de beperkingen in het adaptief functioneren, en de eventuele
aanwezige gedragsproblemen, kan daarom ook een IQ-score tussen de 75 en 85 tot een
grondslag verstandelijke handicap leiden als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:
-
• De verzekerde behaalt een normscore tussen de 75 en 85 op een algemene en voor hem
valide intelligentietest, en
-
• Uit de bovengenoemde professionele beoordeling moet blijken dat de verzekerde als
gevolg van zijn verstandelijke beperkingen ernstige of zeer ernstige beperkingen in het adaptief vermogen heeft en daardoor afhankelijk is van intensieve ondersteuning
op minimaal één van de drie domeinen te weten het conceptuele, sociale en praktische
domein, ter voorkoming van ernstig nadeel voor verzekerde. Daarnaast kan de intensieve
ondersteuningsbehoefte samenhangen met bijkomende problematiek zoals o.a. probleemgedrag,
en
-
• Bij deze professionele beoordeling wordt ter ondersteuning van de onderzoeksbevindingen
bij voorkeur gebruik gemaakt van één van de binnen de beroepsgroep gebruikelijke testen
om het adaptief functioneren in kaart te brengen. In ieder geval dient uit het professionele
onderzoek een duidelijk beeld verkregen te worden van de actuele stoornissen en beperkingen
en de mate van ondersteuning waarop verzekerde is aangewezen (volledig diagnostisch
onderzoek), en
-
• De beperkingen op bovengenoemde terreinen moeten gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief
functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis
hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon
met een verstandelijke beperking.
3.3.5. Zintuiglijke handicap
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
De grondslag zintuiglijke handicap kan worden toegekend aan verzekerden die een visuele
of auditief-communicatieve handicap of een (zeer) ernstig spraak-/taalprobleem (of
-stoornis) hebben.
Visuele handicap
Visuele beperkingen worden in Nederland gedefinieerd volgens de ICD-10 classificatie
van de WHO en ingedeeld op basis van gezichtsscherpte (visus) en gezichtsveld, waarbij
de diagnostiek plaatsvindt door middel van metingen met hulpmiddel (bril).
Een visuele handicap valt onder de grondslag zintuiglijke handicap als er volgens
de richtlijnen voor diagnostiek van de NOG sprake is van:
-
• Een gezichtsscherpte van < 0.3 aan het beste oog, en/of
-
• Een gezichtsveld < 30 graden, en/of
-
• Een gezichtsscherpte tussen 0.3 en 0.5 aan het beste oog met daaraan gerelateerde
ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren.
Auditief-communicatieve handicap
Van een auditieve stoornis is sprake als door of namens een arts stoornissen in het
gehoorvermogen zijn vastgesteld. De mate van gehoorverlies wordt vastgesteld middels
audiometrie van het beste oor, zonder gebruik van een eventueel hulpmiddel zoals een
gehoorapparaat. Een uitzondering hierop is het Cochleair Implantaat, dan wordt na
een gewenningsperiode van twee jaar het gehoorverlies vastgesteld met het implantaat
in.
Zoals in de FENAC-richtlijnen voor diagnostiek is aangegeven, is er sprake van een auditieve stoornis
indien:
-
• Het drempelverlies bij het audiogram ten minste 35 dB bedraagt, verkregen door het
gehoorverlies bij frequenties van 1.000, 2.000 en 4.000 Hz te middelen; of
-
• Als het drempelverlies groter is dan 25 dB bij meting volgens de Fletcher index, het
gemiddelde verlies bij frequenties van 500, 1.000 en 2.000 Hz.
Om van de grondslag zintuiglijke handicap te spreken moet de auditieve stoornis samenhangen
met communicatieve beperkingen en/of ernstige sociaal emotionele problematiek en/of
ernstige spraak/-taalstoornis en/of leerachterstand.
Spraak-/taalstoornis
Een spraak-/taalstoornis kan worden vastgesteld als er sprake is van ernstige communicatieve
beperkingen. Deze kunnen zijn ontstaan door (zeer) ernstige beperkingen op één of
meer ondergenoemde terreinen:
-
• Spraakproductie (spreekt woorden en/of zinnen niet goed uit);
-
• Spraakperceptie (er is aangetoond dat de verwerking van geluid/spraak door de hersenen
niet goed verloopt);
-
• Morfo-syntactische kennis (receptief en productie bijvoorbeeld moeite met begrijpen
wat anderen zeggen);
-
• Lexicaal-semantische kennis (receptief en productie bijvoorbeeld moeite taal te gebruiken
om zich aan anderen duidelijk te maken).
Bovenstaande moet zijn aangetoond door middel van multidisciplinaire diagnostiek verricht
in het tweede compartiment, conform de FENAC-richtlijnen.
Een spraak-/taalstoornis wordt onder de grondslag zintuiglijke handicap vastgesteld
als:
-
• De communicatieproblemen zodanig ernstig zijn dat verzekerde afhankelijk is van een-op-een
begeleiding in de communicatie en daarbij een blijvende multidisciplinaire aanpak
voor zijn communicatieproblemen nodig heeft, en
-
• Er een in de persoon gelegen oorzaak is aan te wijzen, en
-
• De spraak-, taalstoornis op zich zelf staat, dat wil zeggen dat andere problematiek (psychiatrische, fysiologische,
neurologische, cognitieve) ondergeschikt is aan de taalontwikkelingsstoornis.
Een pragmatische taalstoornis/beperking (te weinig rekening houden met anderen tijdens
gesprek, alleen op kernwoorden reageren, uitingen te letterlijk opvatten waardoor
misverstanden ontstaan, van de hak op de tak springen, teveel praten, geen onderscheid
maken tegen wie je praat, herhalen, te precies taalgebruik, in zichzelf praten, moeite
met beginnen van een gesprek) als zodanig leidt niet tot de grondslag zintuiglijke
handicap.
Hoofdstuk 4. Gebruikelijke zorg
[Regeling vervallen per 01-01-2020]
In de Wlz (memorie van toelichting) wordt toegelicht dat bij de indicatiestelling voor kinderen
ook rekening wordt gehouden met gebruikelijke zorg. Uitgangspunt in de memorie van
toelichting is dat van ouders een substantiële bijdrage verwacht mag worden bij het
verzorgen en opvoeden van c.q. toezicht bieden aan een kind. ‘Doordat de gebruikelijke zorg voor kinderen een rol speelt bij de vraag of het kind
redelijkerwijs op Wlz-zorg is aangewezen, wordt onder meer bereikt dat kinderen op
een later moment toegang zullen krijgen tot de Wlz. Indien bijvoorbeeld een verstandelijk
gehandicapt kind van vier jaar wat betreft de zorgbehoefte aan de toegangscriteria
van de Wlz voldoet, kan het zijn dat het kind eerst door de eigen omgeving en de gemeente
(Jeugdwet) zal moeten worden geholpen omdat het nog niet redelijkerwijs op Wlz-zorg
is aangewezen.’
Dit hoofdstuk geeft nadere invulling aan het begrip ‘redelijkerwijs’ in artikel 3.2.1 lid 1 Wlz en de memorie van toelichting bij de Wlz, hoofdstuk 2.2.1. Het gaat daarbij om de vraag wanneer de verzekerde is aangewezen
op Wlz-zorg omdat het de zorg te boven gaat die iemand vanuit de sociale omgeving
van de verzekerde nog zou moeten bieden (‘gebruikelijke zorg’). Gebruikelijke zorg
wordt in de Wlz alleen meegewogen als het gaat om de dagelijkse verzorging, opvoeding,
toezicht en stimulering van de ontwikkeling van kinderen die (pleeg)ouders/wettelijk
vertegenwoordigers geacht worden te bieden, al dan niet aangevuld met zorg uit de
Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
De afweging of er sprake is van gebruikelijke zorg vindt plaats in stap 5 van het
afwegingskader, dus nadat is vastgesteld dat een kind voldoet aan de toegangscriteria
van de Wlz. Kinderen zijn bij de geboorte volledig afhankelijk van zorg van hun ouders. Zij
ontwikkelen zich in stapjes naar zelfstandige en zelfredzame volwassenen. De (gebruikelijke)
zorg die ouders moeten bieden verandert met deze ontwikkeling mee.
In de richtlijn ‘gebruikelijke zorg van ouders aan kinderen’ aan het eind van dit
hoofdstuk is nader beschreven wanneer een behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid
niet meer valt onder gebruikelijke zorg. Hierbij moet rekening worden gehouden met
de individuele situatie van en verschillen tussen kinderen.
Korte schets toegang tot zorg voor kinderen in de verschillende domeinen
Als een baby wordt geboren kan al direct duidelijk zijn dat het kind een ziekte of
aandoening heeft (bijvoorbeeld bij syndromen met uiterlijke kenmerken of zichtbare
lichamelijke afwijkingen). Dit kan ook gedurende de ontwikkeling duidelijk worden,
bijvoorbeeld als op het consultatiebureau wordt gezien dat het kind achterblijft in
de ontwikkeling. Als het gaat om medische (somatische, lichamelijke) problematiek
zal in eerste instantie zorg uit de Zorgverzekeringswet ingezet worden (artsen, verpleegkundige zorg). Als blijkt dat het kind achterblijft
in de (verstandelijke) ontwikkeling of moeilijk gedrag laat zien is de Jeugdwet in eerste instantie aangewezen. Als duidelijk wordt dat een kind blijvend (levenslang)
is aangewezen op zorg 24 uur per dag in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel
en de zorgbehoefte de gebruikelijke zorg overstijgt, kan het kind mogelijk in aanmerking
komen voor zorg vanuit de Wlz.
Uitgangspunten gebruikelijke zorg
Een veilige woonomgeving = gebruikelijke zorg
Het door ouders bieden van een veilige thuis omgeving is gebruikelijke zorg. Dit betekent
dat:
-
• De lichamelijke en sociale veiligheid van het kind is gewaarborgd, en
-
• Er een bij de leeftijd van het kind passend opvoedkundig klimaat is, en
-
• Dat verzorging, begeleiding en stimulans die nodig is bij de ontwikkeling naar zelfstandigheid
en zelfredzaamheid wordt geboden.
Als een kind niet bij (een van) de ouder(s) kan wonen, vanwege de onmogelijkheden
van de ouder(s) om een veilige woonomgeving te bieden en/of vanwege opvoedingsonmacht
van de ouder(s), is verblijf op grond van de Jeugdwet aan de orde.
Permanent toezicht = geen gebruikelijke zorg
Permanent toezicht in de zin van actieve observatie (zie definities Hoofdstuk 1) valt
niet onder gebruikelijke zorg.
24 uur per dag zorg in de nabijheid = gebruikelijke zorg afhankelijk van leeftijd
en zorgbehoefte
Kinderen die een blijvende behoefte hebben aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid,
kunnen nog zijn aangewezen op (gebruikelijke) zorg van ouders, zo nodig ondersteund
door zorg vanuit de Jeugdwet of de Zorgverzekeringswet.
Vanaf ongeveer 8 jaar spreken we (bij kinderen die voldoen aan de toegangscriteria
van de Wlz) niet meer van gebruikelijke zorg.
Kinderen tot ongeveer 8 jaar hebben nog zorg in de nabijheid nodig. Daarbij worden de volgende richtlijnen aangehouden:
-
•
Kinderen van 5 tot ongeveer 8 jaar hebben overdag nog voortdurend begeleiding en aansturing nodig, maar zijn in toenemende
mate zelfstandig in de zelfzorg en motoriek. Overdag hebben zij veelal op geplande
momenten hulp of enige overname van zelfzorg nodig.
Er is geen sprake meer van gebruikelijke zorg als er:
-
1. Intensief toezicht (maar geen actieve observatie) nodig is in verband met blijvende
ernstige ontwikkelingsachterstand in combinatie met (geobjectiveerde) ernstige gedragsproblemen, of
-
2. Een blijvende noodzaak is voor (volledige) overname van de algemene dagelijkse levensverrichtingen
(ADL) in combinatie met blijvende beperkingen in de sociale redzaamheid en cognitief functioneren,
of
-
3. Sprake is van een blijvend laag cognitief ontwikkelingsperspectief, in combinatie met beperkingen op meerdere terreinen, zoals bewegen en verplaatsen,
ADL, gedrag.
-
•
Kinderen van 3 tot ongeveer 5 jaar hebben overdag voortdurend begeleiding, toezicht en overname van zelfzorg nodig.
’s Nachts hebben zij soms nog begeleiding en overname van zelfzorg nodig
Er is geen sprake meer van gebruikelijke zorg als is vastgesteld dat het gaat om een kind met
ernstige meervoudig complexe handicaps (MCG), ook wel genoemd ernstige meervoudige
beperkingen (EMB). MCG/EMB kinderen hebben een ernstige verstandelijke beperking met
een blijvend zeer laag ontwikkelingsperspectief en een motorische beperking. Meestal
is ook sprake van zintuiglijke problemen (waaronder prikkelverwerkingsstoornissen)
en/of somatische aandoeningen (zoals epilepsie, reflux, slikproblemen, luchtweginfecties
etc.).
-
•
Kinderen van 0 tot ongeveer 3 jaar hebben voortdurend begeleiding, toezicht en volledige overname van zelfzorg nodig.